Diseminación+Hematógena.+Endocarditis

​Con mucha frecuencia, los procesos infecciosos de la cavidad oral producen bacteriemias de variable repercusión. Así, a través de la sangre, los microorganismos pueden alcanzar y colonizar estructuras alejadas de su origen en la boca. La afectación más frecuente es la endocarditis infecciosa.

 ENDOCARDITIS INFECCIOSA:

Es una enfermedad inflamatoria del endocardio (epitelio que tapiza el interior de las cavidades cardiacas). La parte más frecuentemente afectada es el endocardio que tapiza las válvulas cardiacas (sobre todo si éstas tienen alguna lesión previa) aunque puede afectarse cualquier zona.

 **Patogenia:** Cuando una válvula cardiaca está dañada, se producen turbulencias en el flujo sanguíneo a ese nivel que puede dañar el endocardio y favorece su colonización por la estasis sanguínea. Si a esta situación se asocian bacteriemias transitorias, las bacterias tienen la posibilidad de adherirse a los depósitos mencionados. Estos fenómenos de agregación plaquetaria, microbiana y microcoagulación se repiten sucesivamente y ocasionan lesiones anatómicas macroscópicas conocidas como **vegetaciones.**

Con menos frecuencia, la enfermedad afecta a una válcula sana. Entonces, para que aparezcan vegetaciones, se deben dar bacteriemias más frecuentes e intensas con microorganismos más virulentos, y factores que puedan alterar el endocardio de algún modo (drogas, catéteres...) permitiendo la colonización.

Las __vegetaciones__ son de tamaño variable desde microscópica hasta visible en ecocardiografía. En ellas hay dos poblaciones microbianas, una superficial, en multiplicación exponiencial que conduce a bacteriemias por paso directo a la sangre y hace crecer la vegetación; y otra profunda, inactiva, con poco crecimiento, a la que difícilmente llegan los fármacos. Si la vegetación es destruída se produce la liberación de trozos de la misma al torrente sanguíneo que se detienen en los capilares produciendo __**lesiones embólicas y hemorrágicas**__, de gran interés microbiólogico, pues se pueden pinchar, aspirar su contenido y procesarlo en el laboratorio para su cultivo y visualización.




 * El curso clínico puede ser:**
 * Un curso __**agudo**__: generalmente se debe a //Staphylococcus aureus// y si no se trata puede producir la muerte en pocos días
 * Un curso **__subagudo__**: generalmente por microorganismos procedentes de la cavidad oral.

 **Agentes microbiológicos causantes:**
 * Casi el 50% están producidas por **__estreptococos alfa-hemolíticos__** prodecentes de la cavidad oral:
 * Estreptococos del grupo viridans: forman parte de la microbiota de la cavidad oral
 * las especies más frecuentes son //S. sanguis, S. mutans y S. mitis//
 * Streptococcus pneumoniae.
 * Cepas no hemolíticas de Streptococcus agalactiae y Streptococcus bovis
 * Género Abiotrophia: causa un 10% de las endocarditis de este grupo, y a pesar de su escasa frecuencia, es importante tenerlo en cuenta porque la infección que ocasiona es más grave, con mayor incidencia de recidivas y émbolos sépticos.
 * Las __**especies de** **//Staphilococcus//**__ son también frecuentes(15-30% de las endocarditis infecciosas).
 * También pueden ser agentes causales **__otros cocos gram positivos__** como enterococos y cepas beta hemolíticas de estreptococos, y también **__cocos gram negativos__** como las neisserias comensales de la cavidad oral.
 * **__Bacilos gram positivos__** como //Lactobacillus y Propionibacterium,//
 * **__Bacilos gram negativos aeobios y anaerobios facultativos__** (en un 5 al 10% del total) como //Enterobacteriaceae, Pseudomona areauginosa// (más frecuente en ADVP), y el grupo HACEK //(Haemophilus influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella oralis),// que comparte la característica de crecer lentamente en medios de cultivo y la dificultad de su detección en el laboratorio.
 * Los **__anaerobios__** son poco frecuentes: //Peptostreptococcus y Prevotella//
 * **__Otros__** patógenos minoritarios como virus, //Candida, Aspergillus//...

 **Diagnóstico microbiológico:**
 * Toma de muestras:
 * Es importante tomar las muestras antes de dar ningún tratamiento antibiótico. La más importante es la muestra de sangre venosa, con la que se hacen varios hemocultivos.
 * Otras muestras de interés son:
 * los tejidos y abscesos valvulares obtenidos durante cirugías,
 * los émbolos extraídos por punción de los vasos periféricos,
 * Líquido cefalorraquídeo si hay síntomas meníngeos,
 * Aspirado de médula ósea: se lisan las células obtenidas para liberar los microorganismos intracelulares y después se recuperan mediante centrifugación. este método no sirve para recuperar ciertas especies de //Abiotrophia, Haemophilus// y anaerobios.
 * Cultivo de las muestras:
 * Si ya se setán utilizando antimicrobianos, los medios de cultivo pueden incorporar suplementos de sacarosa y resinas.
 * Se deben emplear frascos con atmósferas aerobias y anaerobias, incubados de 30 a 35ºC en aerobiosis, si se sospechan hongos.
 * En el 95% se produce crecimiento microbiano en la primera semana. Y algunos bacilos de crecimiento lento a parecen entre el día 7 y el 21.
 * También pueden investigarse antígenos microbianos o componentes microbianos.
 * Destaca la inmunocromatografía de suero o de orina.
 * La investigación de anticuerpos puede producir falsos negativos por inmunodepresión, y falsos positivos por colonización microbiana.
 * Estudios de sensibilidad a antimicrobianos: antibiograma.