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MICROROBIOLOGÍA DE LOS PROCESOS ENDODÓNTICOS. //Sergio Fdez-Peña//

La endodoncia estudia las enfermedades de la pulpa dentaria.

La pulpa dentaria es tejido conectivo que laxo localizado en el centro de un diente y rodeado por dentina. La pulpa, al estar encerrada en el interior del diente: Por todo ello, la reparación de los cuadres inflamatorios de la pulpa es complicada.
 * Esto le impide la distensibilidad,
 * Su comunicación vascular y nerviosa con el resto del cuerpo es bastante limitada,
 * Carece de una circulación colateral eficaz.

 Los tejidos dentarios duros en torno a la pulpa, la protegen de microorganismos, por lo que es importante mantener su integridad. Así, el tratamiento endodóntico busca eliminar los microorganismos en los conductos radiculares e impedir la contaminación de los tejidos periapicales a través de una obturación eficaz.

__**ETIOLOGÍA: **__
 * **Causas endógenas: **
 * Diabetes, hipofosfatemia u otros procesos idiopáticos pueden lesionar la pulpa.
 * **Causas exógenas:** más frecuentes.
 * Físicas,
 * Químicas,
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">Microbianas: para que ésto ocurra debe haber una puerta de entrada de los microorganismos.

<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">__**PATOGENIA:**__ <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;"> Los microorganismos alcanzan la pulpa por distintas vías:


 * 1) <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">A través de una __**comunicación directa de la pulpa dentaria con la cavidad oral:**__ lesiones por caries, fracturas dentales, grietas o fisuras del esmalte, maniobras operatorias...
 * 2) <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">La causa más prevalente de infección de la pulpa dental es la __**comunicación con la dentina cariada a través de los túbulos dentinarios**__. Puede producirse infección directa por las bacterias, o daños por sus toxinas o metabolitos, que llegan a la pulpa. Además, las abrasiones, maniobras quirúrgicas o erosiones, ponen en contacto el medio oral con la pulpa, facilitando su infección.
 * 3) <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">Las __**enfermedades periodontales**__ pueden destruir la inserción de los dientes. Si la pieza dentaria afectada tiene un conducto lateral, éste puede quedar en contacto con la cavidad oral. [[image:http://www.dr-lentzen.de/images/pulpitis.jpg align="right"]]
 * 4) <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">__**Filtraciones marginales**__ de las restauraciones en la zona que hay entre el material de restauración y el diente. Éste espacio no debería existir, y si aparece, se debe a una mala técnica quirúrgica, errores en la obturación, desgaste del material...
 * 5) <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">Por __**inflamación de estructuras adyacentes**__ a la pulpa dentaria: dientes adyacentes, osteítis, osteomielitis, quistes...
 * 6) <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">__**Anacoresis**__: mecanismo por el cual las bacterias pueden colonizar e infectar la pulpa dental a través de la circulación sanguínea. Pero para que esto suceda, debe haber una inflamación pulpar que incapacite a los sitemas de inmunidad.

<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">Una vez en la pulpa dentaria, se produce una agresión microbiana que condiciona la aparición de un proceso inflamatorio. Las bacterias ejercen su acción patógena a través de factores de virulencia:


 * <span style="color: #000000; font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">__Factores que afectan a la colonización:__
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">__Puerta de entrada y dosis infecciosa__: cuanto mayor sea la puerta de entrada, mayor será el número de bacterias que colonizan la pulpa dental. En base a esto y al tiempo de instauración, la respuesta inflamatoria será:
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">**Aguda:** gran número de bacterias en poco tiempo.
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">**Crónica:** menos bacterias en un tiempo más largo.


 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">__Adherencia y proliferación local:__ la pulpa ofrece buenas condiciones para el crecimiento bacteriano por estar protegida de la respuesta inmune y de fenómenos de arrastre.


 * __<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">Factores que afectan a la capacidad de producir daño: __
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">El daño producido por las bacterias en la pulpa, se ocasiona por toxinas, enzimas, metabolitos... (este es el caso de //Prevotella, Fusobacterium Porphyromonas, Peptostreptococcus//)

__**<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">RESPUESTA INMUNE: **__

<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">La pulpitis es una inflamación de la pulpa que puede ser reversible o irreversible, dependiendo de:
 * __<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">La respuesta del hospedador: __
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">El depósito de dentina terciaria de Kuttler para prevenir el acceso de microorganismos a la pulpa.


 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">Una respuesta inflamatoria en la que predomina la fagocitosis. La inflamación puede cronificarse.


 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">El aporte vascular a la pulpa tiene lugar a través del agujero apical, cuyo calibre puede verse disminuído a consecuencia del depósito de dentina secundaria, dando lugar a __necrosis pulpar__ tanto por la falta de aporte de nutrientes a través de la sangre como por la acción de las enzimas líticas liberadas por los polimorfonucleares.


 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">Cuando esto sucede, el sistema inmune a este nivel deja de ser útil.


 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">La capacidad de virulencia de los microorganismos causantes.

__<span style="font-family: 'Trebuchet MS',sans-serif; font-size: 130%;"> BACTERIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES ENDODÓNTICA ____<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif; font-size: 130%;">S: __ <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">__**a) En dientes vitales:**__ <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;"> Según la vía de acceso que utilice la microbiota para causar la pulpitis, habrá unos u otros microorganismos causantes más frecuentes:

<span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;"> Predominio de estreptococos del grupo viridans, //Lactobacillus spp// y //Actinomyces naeslundii// || <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;"> //Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp. Propionibacterium spp., Rothia dentocariosa// ||
 * <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;">**Vía de acceso** || <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;">**Microbiota más frecuente** ||
 * <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;"> Caries ampliada o traumatismo || <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;"> Cualquier bacteria oralPredominio de estreptococos del grupo viridans y //Lactobacillus spp//. ||
 * <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;"> Túbulos dentarios || <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;">Bacterias cariógenas
 * <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;"> Vía periodontal || <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;">Bacterias gram +
 * <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;">Contigüidad || <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;">Bacterias causantes del proceso original ||
 * <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;">Anacoresis || <span style="display: block; font-family: Calibri,sans-serif; text-align: center;">Bacterias del proceso septicémico. ||

<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">**__b) En necrosis de la pulpa:__** <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;"> Se produce a través de las mismas vías que la de la pulpa vital, pero la extensión de la finección es, en este caso, incontrolable, dada la incompetencia de los sistemas inmunes. Normalmente, son infecciones polibacterianas. Al comienzo de la necrosis se suelen aislar en torno a 6 especies bacterianas, aunque en infecciones más avanzadas pueden aislarse hasta 12 a 15, predominando //Porphyromonas// y //Prevotella.//

<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">__**CLÍNICA:**__ <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;"> Puede presentarse como:

<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif; font-style: normal;"> __**>Hiperalgesia**__: dolor intenso ante estímulos físico o químicos que cede unos segundos después de que cese el estímulo.

__**>Pulpitis sintomática**__: dolor espontáneo o inducido que no cede con el cese del estímulo que lo desencadenó.
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">Al principio es intermitente y de poca duración, pero conforme avanza la infección, aparece con más frecuencia y durante más tiempo. Aumenta en decúbito supino (por la noche).
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">Cuando se cronifica, se trata de un dolor difuso de difícil localización.
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">Si hay necrosis, puede cursar con un dolor espontáneo de intensidad.

<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif; font-style: normal;"> __**>Pulpitis asintomáticas**__: inflamación de la pulpa sin dolor, por descenso de la presión itnrapulpar, de manera que no se alcanza el umbral de dolor. Si el tejido necrótico no se contamina, la necrosis pulpar también puede ser asintomática.

__**<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: **__
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif; font-style: normal;">__**Exámen directo**__: permite un diagnóstico rápido. Consiste en fijar la muestra al portaobjetos y teñirla para su observación. La tinción de Gram es la más usada, aunque sólo nos permite saber si la muestra tomada está o no contaminada.


 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif; font-style: normal;">__**Cultivo**__: es difícil tomar muestras sin que éstas estén contaminadas. Y no hay datos que demuestren un mayor número de fracaso de tratamiento de conductos realizados en dientes en los que no se han hecho cultivos de control. Por ello, no se realizan cultivos de manera sistemática, aunque están indicados en:
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">procesos resistentes al tratamiento convencional
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">pacientes inmunodeprimidos para identificar y tratar focos primarios de infección.

__**<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">TRATAMIENTO: **__
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">Se basa en el tratamiento mecánico de los conductos pulpares.
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">Sin embargo, el tratamiento antibiótico puede estar indicado en:
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">pulpitis sintomáticas irreversibles purulentas en las que ha habido una sobreinstrumentación iatrógena,
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">pulpitis sintomáticas irreversibles purulentas con síntomas intensos,
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">necrosis pulpares,
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">y pacientes inmunodeprimidos.

<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;"> Recordemos que se trata de infecciones producidas por múltiples agentes de la microbiota. Algunos de los agentes causales, como //Prevotella//, pueden producir beta-lactamasas que los hacen resistentes a antibióticos beta-lactámicos.

<span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;"> Se requieren, por tanto, antibióticos de amplio espectro que resistentan a las beta-lactamasas.
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif; font-style: normal;">La primera elección debe ser **amoxicilina asociada a ácido clavulámico.**
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">En alérgicos y como segunda elección está indicada la clindamicina.
 * <span style="font-family: Trebuchet MS,sans-serif;">La tercera elección es eritromicina.

__**<span style="font-family: 'Trebuchet MS',sans-serif;">PERIODONTITIS APICAL **__
Patología consistente en una inflamación aguda y dolorosa del ligamento periodontal apical y de tejidos de sostén del propio diente como resultado de una irritación, un proceso traumático o una infección. No importa si la pulpa está vital o no.


 * HISTIOPATOLOGÍA**


 * Congestión de los vasos de la zona.
 * Edema
 * Infiltración de predominio polimorfonuclear
 * Evolución:Sin sintomatología
 * Dolor (sobreoclusión) se agudiza a la percusión
 * Tiende a la cronicidad
 * Puede ser reparado totalmente[[image:http://www.aafp.org/afp/2003/0201/afp20030201p511-f5.jpg align="right"]]
 * Formación de Pus (doloroso y pulsátil)


 * CAUSAS**


 * Trauma oclusal
 * Restauraciones fuera del plano oclusal
 * Efecto de cuña por cuerpos extraños
 * Golpe sobre el diente
 * En el caso de un diente No Vital:Secuela de enfermedades pulpares
 * Tratamiento radicular
 * Sobrextensión de materiales de obturación
 * Perforación de la raíz
 * Sobreinstrumentación de los conductos

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 120%;">**__ABSCESO APICAL AGUDO__**

Es una colección purulenta localizada en el hueso alveolar que rodea el ápice de un diente que ha sufrido un proceso inflamatorio.


 * HISTIOPATOLOGÍA**


 * Leucocitos y células necróticas[[image:http://www.odontocat.com/images/altpat57.jpg align="right"]]
 * Microorganismos piógenos
 * Infiltrado Polimorfonuclear
 * Congestión
 * Edema


 * CAUSAS**


 * Invasión bacteriana.
 * Resultado de trauma.
 * Irritación química.
 * Irritación Mecánica.