25.+Microbiología+de+la+caries+dental

Hacia 1890, los primeros estudios científicos de W. Miller (dentista americano) llegaron a la conclusión de que la utilización de hidratos de carbono por las bacterias que hay en los dientes producía un ácido que desmineralizaba el esmalte dental. Trabajó con R. Koch, que era químico y seencargó de agrupar algunas bacterias. En 1960, Paul Keyes avanzó en el tema y propuso la Triada de Keyes, que agrupaba los elementos necesarios para la formación de una caries. __Triada de Keyes: __ Microoganismos asociados a la patología, sustrato (H. de C.) asociados a patología y el diente. Precisa de un tiempo mínimo de exposición y depende de los hábitos y niveles socio-económicos de la persona.

Según la OMS, la caries es una enfermedad infecciosa, de distribución universal, naturaleza multifactorial, crónica y que afecta progresivamente a todos los tejidos dentarios (esmalte, dentina y cemento) provocando lesiones irreversibles. Es consecuencia de una __disbiosis__: alteración del ecosistema por nosotros. A partir de la industrialización aumentarion las caries, por una producción de alimentos con muchos azúcares, muchas calorías. De esta manera, los fermentadores de la placa supragingival sobrecrecen y aumentan en número. Éstas secretan ácidos en exceso y otros microorganismos disminuyen. Vierten sus sutancias sobre la pared dental y erosionan el diente. ** TEORIAS DE LA CARIES :** __ Gusanos :__ Según una leyenda asiria del siglo VII a. C., el dolor de muelas lo causaba el gusano que bebía la sangre del diente y se alimentaba con las raíces de los maxilares, esta fue una creencia casi universal en una época. __ Humores :__ Los antiguos griegos consideraban que la constitución física y mental de una persona se determinaba por medio de las proporciones relativas de los cuatro fluidos elementales del cuerpo: sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla. Todas las enfermedades, la caries incluida, podían explicarse si existía un desequilibrio de estos humores. __ Teoría vital :__ La caries se originaba en el diente mismo, en forma análoga a la gangrena de los huesos, esta teoría se propuso en el siglo XVIII y se mantuvo hasta el siglo XIX. __ Teoría química :__ Un agente químico no identificado era el origen de la caries. Afirmaba que la caries comenzaba en la superficie del esmalte, en sitios en los que se pudrían los alimentos y adquirían suficiente poder para producir químicamente la enfermedad. __ Teoría parasitaria o séptica :__ Erdl describió parásitos filamentosos en la superficie membranosa de los dientes. Poco después, Ficinus un médico de Dresde, observo la presencia de microorganismos filamentosos, a los que denomino denticolae, en material tomado de cavidades cariadas. __ Teoría quimioparasitaria :__ Es una mezcla de las dos teorías ya mencionadas, ya que señala que la causa de caries son los ácidos producidos por los microorganismos de la boca. Pasteur había descubierto que los microorganismos transformaban el azúcar en ácido láctico durante el proceso de fermentación. Magitot demostró que la fermentación de los azúcares causaba la disolución del material dental in vitro. Leber y Rottenstein sugirieron que los ácidos y las bacterias, eran los agentes causantes de la caries, encontraron micrococos en cortes histológicos de dentina cariada. Consideraron que la caries dependía de microorganismos que producen un ácido que elimina la sal por calcio. Miller demostró lo siguiente:  Diferentes clases de alimentos mezclados con saliva e incubados a 37° C podían descalcificar toda la corona  Diversos tipos de bacterias orales eran capaces de producir ácido suficiente para causar caries  El ácido láctico es un producto identificable en las mezclas de carbohidratos y saliva usadas en la incubación.  Diferentes microorganismos invaden la dentina cariada. __ Teoría proteolítica :__ Ha propuesto que los elementos orgánicos o proteínicos constituyen la primera vía para la invasión de los microorganismos. El esmalte maduro esta mineralizado en un grado más alto que cualquier otro tejido de los vertebrados. El diente humano contiene sólo aproximadamente de 1.5 a 2 % de materia orgánica de la cual de 0.3 a 0.4 % corresponde a proteína. El componente orgánico es más vulnerable y lo atacan las enzimas hidrolíticas de los microorganismos. __ Teoría de proteólisis-quelación :__ De la combinación de un Ion metálico inorgánico con por lo menos dos grupos funcionales ricos en electrones, resulta un quelato en una sola molécula orgánica. El agente quelante es una molécula pinza, y de formar así un anillo heterocíclico. Los átomos que fijan el Ion metálico reciben el nombre de ligaduras y generalmente se trata de oxígeno, nitrógeno o azufre. Se ha propuesto la quelación para explicar la destrucción del diente, ya que los componentes inorgánicos del esmalte pueden eliminarse en igual forma en pH neutro o alcalino. Esta teoría considera que la caries es una destrucción bacteriana de los dientes en la que el primer ataque se dirige principalmente a los componentes orgánicos del esmalte. Los constituyentes orgánicos del esmalte como los inorgánicos, se destruyen simultáneamente. __ Otras teorías de la caries :__ Sales de fosfato tienen el potencial capaz de retardar la caries dental. Louma demostró que la placa bacteriana absorbía fosfato inorgánico durante el metabolismo de los carbohidratos, ya que el fosfato es necesario para la fosforilación de los azúcares y para los polisulfatos que absorben energía. De acuerdo con la teoría del secuestro de fosfatos, el fosfato inorgánico debe obtenerse del esmalte. Sin embargo, in vivo hay un lujo continuo de saliva que contiene fosfatos inorgánicos solubles, los cuales se encuentran más fácilmente a disposición de las bacterias que la fase mineral del esmalte, siempre y cuando la saliva pueda llegar a las bacterias a través de la placa.. Otras explicaciones consideran a la caries como una deficiencia nutricional provocada por una insuficiente fijación del fosfato, sin embargo se mantienen como simples conjeturas. ETAPAS DE LA CARIES:

//__ Caries del esmalte __////__. __// Los primeros cambios visibles se manifiestan con una perdida de transparencia que da como resultado una naturaleza gredosa o mancha blanca. En los lugares donde la caries ha evolucionado más lentamente o se ha detenido, se puede observar en el esmalte una pigmentación de color amarillo o pardo. En este momento se puede dar marcha atrás a este proceso patológico antes de que realmente la lesión de caries se cavite y el proceso sea ya irreversible, momento en el que no se puede recuperar la estructura dental perdida por el ataque ácido y el único tratamiento será el empaste. Las lesiones en la superficie lisa cuando se seccionan longitudinalmente, tienen forma de cono con el ápice dirigido hacia la dentina //__ Caries de la dentina de la corona. __// Al llegar a la dentina, la lesión cariosa se esparce en dirección lateral por la unión amelodentinaria, socavando con frecuencia el esmalte. Invade la dentina y sigue la dirección de los túbulos dentinarios, la dentina afectada presenta diferentes grados de decoloración desde el pardo al casi negro. //__ Caries de la raíz. __// Se presentan típicamente en forma de lesión crónica lentamente progresiva. Especies asociadas a la caries: Microorganismos bucales asociados a caries dental A medida que la lesión de caries progresa, se da una transición de bacterias anaerobias facultativas Gram-positivas, que predominan en la etapas iniciales de la lesión, a bacterias anerobias estrictas Gram-positivas y Gram-negativas que predominan en lesiones de caries avanzadas. Los factores que determinan esta sucesión microbiana son desconocidos. Entre las bacterias asociadas con el inicio, progresión o avance de la lesión de caries dental citamos:

// Streptococcus // Son cocos Gram positivos, dispuestos en cadenas cortas de 4 a 6 cocos o largas, los cuales miden de 0,5 a 0,8 μm de diámetro, anaerobios facultativos, comprenden parte de la flora microbiana residente de la cavidad bucal y vías respiratorias altas, pero también son patógenos oportunistas en enfermedades humanas como la caries dental y la endocarditis infecciosa, entre otras.

En la cavidad bucal se han aislado //Streptococcus mutans//, //Streptococcus sobrinus//, //Streptococcus salivarius//, //Streptococcus sanguis//, De todas estas especies //Streptococcus mutans// ha sido la más estudiada.

Se ha demostrado que //S.mutans// está implicado en el inicio de la lesión de caries, esta presente en la placa bacteriana y además se puede aislar en todas las lesiones de caries profundas examinadas. No asi en las lesiones radiculares. Se ha comprobado que aunque están en las caries radiculares avanzadas, no se suelen encontrar en las mismas en sus fases iniciales.

// Lactobacillus // Son bacilos Gram-positivos, anaerobios facultativos, acidógenos y acidúricos, pH cercanos a 5 favorecen su crecimiento, así como el inicio de su actividad proteolítica. Algunas cepas sintetizan polisacáridos intra y extracelulares a partir de la sacarosa, pero se adhieren muy poco a superficies lisas, por lo que deben utilizar otros mecanismos para colonizar las superficies dentarias. Entre estos mecanismos podemos mencionar la unión física por atrapamiento en superficies retentivas, tales como: fosas y fisuras oclusales o caries cavitada, coagregación con otras especies bacterianas, constituyendo la biopelícula dental.

Se la considera como un oportunista secundario, que está implicado en la progresión de la lesión de caries y que prevalece en las etapas avanzadas de la misma.

Entre las especies de //Lactobacillus// aisladas en lesiones de caries dentinaria se distinguen: //L.casei, L.paracasei, L.rhamnosus, L.gasseri, L.ultunensis. L.salivarius…//

// Actinomyces // Son bacilos filamentosos Gram positivos, anaerobios y heterofermentativos. Son inmóviles y su tamaño varía entre 1 y 4 m aproximadamente. Producen una mezcla de ácidos orgánicos, como productos finales, tales como: succínico, láctico o acético. Entre los factores que determinan su virulencia se considera la presencia de fimbrias, que contribuyen con fenómenos de adhesión, agregación y congregación y la producción de enzimas proteolíticas como la neuraminidasa, esta última es de gran importancia cuando las lesiones de caries progresan a dentina profunda.

En cuanto a los estudios que hacen referencia a la presencia de //Actinomyces// en lesiones de caries radicular, se ha reportado la presencia de: //Actinomyces naeslundii//, //Actinomyces eriksonii//, //Actinomyces israelii//, //Actinomyces odontolyticus//, //Actinomyces viscosus//, //Actinomyces georgiae// y //Actinomyces gerencseriae//. // Actynomices // es uno de los primeros colonizadores de la cavidad bucal y actua como un factor iniciador de caries.

Bifidobacterium Son bacilos anaeróbicos, Gram-positivos, inmóviles, con frecuencia se agrupan en formaciones ramificadas, están presentes generalmente en el tracto gastrointestinal sano de humanos y animales Las tres especies predominantes son //B.dentium, S. inopinata// (//B.inopinatum//) y //P. denticolens// (//B.denticolens//).

Existen pocos estudios que asocian a //Bifidobacterium// con alguna etapa específica de la progresión de la lesión de caries. En general esta ausente en las caries iniciales, pero presente en las avanzadas y actua como factor de evolución de las mismas.

Sin embargo, //Bifidobacterium// puede jugar un doble papel, en la enfermedad y en la salud, el primero como promotor del proceso cariogénico, al producir ácido láctico, y el segundo en la reducción de la formación de la matriz extracelular de la biopelícula dental por la capacidad de sintetizar de la enzima gluconasa, la cual tiene actividad específica en la hidrólisis del glucáno.

Prevotella Se trata de bacilos anaerobios estrictos, Gram-negativos, no esporulados, inmóviles, con marcada actividad proteolítica y de hemolisina. De las especies de //Prevotella// identificasas cabe señalar la presencia de //P.buccae// en lesiones iniciales y //de P.buccae, P.intermedia// y //P.denticola// en lesiones avanzadas de caries. La presencia de Prevotella está asociada a enfermedad periodontal, e infecciones endodónticas, pero en el caso de caries dental no esta claro el papel que juegan en la progresión de la lesión

// Veillonella // Son diplococos Gram negativos, anaerobios estrictos, inmóviles que conforman parte de la flora residente en cavidad bucal y vías respiratorias altas. La colonización primaria de //Veillonella// es independiente de la presencia de dientes erupcionados. A pesar de que //Veillonella// ofrece una pobre adherencia directa a los tejidos del hospedero de la cavidad bucal, su presencia en grandes cantidades en placa dental subgingival, placa dental supragingival y sobre superficies mucosas bucales, se debe a mecanismos de coagregación interbacteriana.

La importancia de su presencia en los ecosistemas bucales está relacionada con el mantenimiento de la homeostasis y la capacidad que posean de neutralizar los ácidos producidos por los microorganismos cariogénicos. //Veillonella// no metaboliza los hidratos de carbono, pero si metaboliza el ácido láctico producido por otras bacterias para formar ácido propiónico y ácido acético, ambos ácidos son más débiles que el ácido láctico. Estando su presencia asociada a salud bucal.

Factores predisponentes: La raza : hay mayor predisposición en ciertos grupos humanos que en otros, quizá por la influencia racial en la morfología del diente, la mineralización, el tipo de dieta...

Herencia : hay gente prácticamente inmune a la caries y otras altamente susceptibles. Esta característica vemos que es transmisible de padres a hijos.

Dieta : Para evaluar el poder cariogénico de la dieta, tendríamos que tener en cuenta diversos factores como el contenido de azúcar, la consistencia de los alimentos( para la misma cantidad de azúcar sería más perjudicial en forma de toffe que de bebida refrescante), la frecuencia de consumo (a más frecuencia, más tiempo está el ph bajo), la ingesta durante o entre las comidas (durante las comidas se produce más saliva, que protege frente a la caries) y algunos factores protectores (como el queso, que tomado tras la ingestión de alimentos, parece que reduce la acidez de la placa). Una baja ingesta de hierro también se puede asociar a caries.

Composición química : la presencia de ciertos elementos en el esmalte lo vuelven más resistente frente a la caries. Uno de ellos es el flúor. De ahí su importancia en la prevención de la caries. La ausencia de éstos en el agua de bebida durante la formación del esmalte puede hacer que éste sea más susceptible frente al ataque ácido.

Morfología dentaria : la malposición dentaria, el apiñamiento, la profundidad de las fosas y fisuras de los dientes facilitan la producción de caries.

Higiene bucal : una buena higiene disminuye considerablemente la incidencia de caries sobre un individuo. Incluiría la utilización de una buena técnica de cepillado, con un cepillo adecuado, el uso de la seda dental para limpiar las zonas interdentales (las zonas de contacto entre los dientes, donde se acumula placa difícil de eliminar si no es con seda dental) y otros posibles elementos.

Sistema inmunitario : hay factores inmunológicos que protegen al organismo frente a ciertos ataques, como la inmunoglobulina A (presente en la saliva).

Flujo salival : su cantidad, consistencia y composición influyen de manera decisiva. Enfermedades sistémicas y estados carenciales favorecen la formación de caries.

La prevención de la caries dental __ Educación sanitaria __ La educación sanitaria es el pilar más importante en la prevención de la caries dental. Un buen instrumento para la transmisión y penetración de la educación sanitaria son los niños. Concienciar a los niños de la gran importancia que tiene el cuidado dental para su salud, ayudará a que ellos de adultos, continúen cuidando su boca y la de sus futuros hijos. __ Eliminación de la placa bacteriana __ Esta higiene dental se debe fundamentar en el cepillado dental, el uso del hilo o seda dental y todos aquellos medios complementarios menores que sean necesarios. Cepillado dental: El cepillado dental tras las ingestas, elimina la placa dental, equilibra el pH bucal y elimina los restos alimenticios. Deberíamos cepillarnos los dientes tras cada ingesta, si no es posible se recomienda se haga tras las principales ingestas, tres veces al día. Hilo dental :El uso de hilo dental es un complemento perfecto al cepillado dental para eliminar los restos alimenticios que quedan entre los dientes. La utilización de este método sería recomendable tras las grandes ingestas pero como mínimo será aceptable su utilización por las noches. El uso de colutorios puede estar indicado en pacientes que no consiguen los resultados deseados con los métodos mecánicos. La utilización debe ser indicada por un odontólogo puesto que tienen efectos sobre la flora bacteriana habitual de la boca y sobre los tejidos dentinarios pudiendo producir tinciones algunos de ellos. __ Medidas sobre la dieta __ El tipo de dieta influye considerablemente en la producción de caries. Para que los dientes estén fuertes es importante una buena alimentación. Una dieta sin exceso de hidratos de carbono refinados (azúcar) y que contenga vitaminas y minerales,sobre todo calcio, es la más aconsejable para mantener una boca sana. Por tanto, es recomendable no abusar de alimentos ricos en azúcar (dulces, bollería, caramelos, bebidas azucaradas…) procurando reducir la frecuencia del consumo de estos alimentos y que se tomen solo durante las comidas. Los alimentos más ricos en vitaminas, minerales y calcio, son los lácteos, verduras y frutas frescas. __ Uso de Flúor __ El uso del flúor previene la aparición de la caries interfiriendo en el metabolismo de las bacterias reduciendo su papel patógeno. La presencia de flúor facilita la incorporación de calcio a los tejidos duros del diente y a su remineralización. __ El sellado de fosas y fisuras __ El sellado de fosas y fisuras es una técnica de prevención ampliamente extendida en la odontología actual. Se basa en l a modificación de las áreas anatómicas más retentivas de la cara masticatoria de los dientes, las fosas y las fisuras, mediante la utilización de diversas técnicas y materiales. __ Visitas regulares al odontólogo __ El odontólogo es quién debe transmitir y reforzar la educación sanitaria con respecto a la boca. Guiar en las técnicas de cepillado, uso del hilo dental, el refuerzo de actitudes positivas en la dieta e higiene. Monitorizar la salud de nuestra boca y el desarrollo de la boca en los niños, actuando cuando sea necesario para corregir situaciones que hagan peligrar esta salud TESTS DE ACTIVIDADES CARIOGENAS: __ TEST DE SNYDER: __

El test de snyder es usado para ver la susceptibilidad de una persona a las caries. La susceptibilidad se relaciona con la producción de acido que se asume debida a la fermentación de los azucares por las bacterias cariogenicas. Este test cultiva muestras de saliva en medios adecuados para el crecimiento de bacterias acidofilas (como las orales) y su producción de acidos. El medio es una agar con glucosa al 2% y el indicador de pH “verde bromocresol”. Este medio tiene un pH de 4.8 y puede variar a amarillo si alcanza el 4.4. Esta prueba usa 5 tubos de este medio y compara el viraje entre ellos. Según el viraje de color en el medio de cultivo resultara en una mayor o menos susceptibilidad a razón de mas viraje, mas riesgo. TEST DE ALBAN: Esta prueba es una versión simplificada de la anterior. Se usa 1 solo tubo de 5cc de medio de Snyder en el cual, a temperatura ambiente, se saliva hasta cubrir ls superficie del medio y se incuba a 36ºC durante 72 horas. Cada 24 horas se revisa y se anota el porcentaje del tubo que ha virado de color. Una rápida bajada de pH en todo el tubo es peor indicativo que si ocurre lentamente. Es decir, a mayor viraje en menor tiempo, mayor riesgo padece esa persona. Esta prueba es muy útil para: 1. Valorar los progresos conseguidos en programas de control de placa y dieta. 2. Como ayuda para facilitar la motivación del paciente, ya que éste puede "ver" sus progresos.