*

Tema 11. Infecciones orales por hongos y parásitos.
Micosis orales causadas por hongos oportunistas: G. Candida. Patogenia de las candidiasis. Factores predisponentes a las micosis.
Manifestaciones clínicas orales. Diagnóstico y tratamiento.
Otras infecciones fúngicas orales
(HUMERA SAFIR).
Manifestaciones orales causadas por micosis sistémicas: histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, blastomicosis, coccidioidomicosis y criptococosis. (Ana Fernández Ibáñez)
Parásitos orales: Entamoeba gingivalis y Trichomonas tenax.
(CARMEN GARCÍA LÓPEZ)










Entamoeba gingivalis (Ana González Sanz)
Es una ameba de la cual solo se conoce la etapa de trofozoito y se ignora si posee o no cualidades para enquistarse. Se encuentra habitualmente en la boca humana sobre todo en las encías y alrededor de los dientes. En ocasiones invade las amígdalas. Mas que patógeno se le considera comensal alimentándose de las células en descamación del borde de las encías. Su trasmisión tiene lugar a través de la saliva de un individuo infectado a uno sano.
Se mueve mediante pseudópodos largos y digitiformes. En su endoplasma se observan vacuolas digestivas con leucocitos y células epiteliales semi-digeridas. También a veces se encuentran bacterias. Se distingue de E.Histolytica porque rara vez se encuentra en ella eritrocitos
.


Trichomonas Tenax (Ana González Sanz)
Es un protozoo flagelado exclusivo de la cavidad oral de los seres humanos. Es de pequeño tamaño y carece de mitocondrias, sin embargo posee aparato de Golgi denominado cuerpo parabasal. No forma quistes sino que por el contrario tiene una única forma vital que es el trofozoito.
Posee 5 flagelos y un nucleo con endosoma. Se alimenta por fagocitosis y pinocitosis de restos de alimentos en la cavidad bucal. Se producen por división binaria longitudinal.
Vive entre los dientes, encías, lengua y saliva del hospedador. Son infectantes en todo momento, se trasmiten por la saliva y la infección se puede producir de forma directa, a través del beso o de forma indirecta por contacto por ejemplo de un vaso.
Normalmente no produce ningún síntoma y desaparece de la boca fácilmente si se mantiene una correcta higiene bucal.



MICOSIS ORALES CAUSADAS POR HONGOS OPORTUNISTAS
(ÁNGEL PÉREZ ÁLVAREZ)

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS HONGOS


No tienen cloroplastos ni plasmodesmos (puentes citoplasmáticos intercelulares) . Son heterótrofos . Son los descomponedores primarios de la materia muerta de plantas y animales en muchos ecosistemas . Pertenecen al reino protoctista los hongos ameboides y los hongos con zoosporas , y al reino fungi el resto . Pueden establecer simbiosis con algas formando líquenes . También residen en las raíces de la mayoría de plantas para ayudarlas a absorber nutrientes . Pueden ser pluri o unicelulares ,y por lo general son haploides .No hay hongos anaerobios estrictos , si bien algunos pueden crecer en anaerobiosis . No tienen fases móviles , salvo los gametos masculinos y las esporas de algunas formas primitivas .
Son organismos eucariotas que constan de membrana, citoplasma, con orgánulos citoplasmáticos, núcleo y nucléolo.
o Nutrición absortiva (osmótrofa) quimioheterótrofa, con reservas de glucógeno . La digestión de los alimentos es externa , secretan enzimas y absorben posteriormente los productos de la digestión .
o Ergosterol en la membrana celular , en lugar de colesterol .
o Pared celular rígida con quitina, celulosa, glucanos y mananos , asociado a proteínas .
o Saprofitos o patógenos de una gran variedad de seres vivos y de vida libre medioambiental.

Ø
Los hongos que producen infecciones en el hombre presentan dos taxa diferenciadas morfológicamente:

a) LEVADORAS: Hongo unicelular redondo/elipsoidal, que se reproduce por fisión binaria
b) MOHOS U HONGOS PERFECTOS U HONGOS FILAMENTOSOS: Hongos multicelulares, cuyo crecimiento se produce a partir de una espora. La forma vegetativa es un elemento tubular -HIFA-, el conjunto de hifas se denomina MICELIO (M. sustrato y M. aéreo). El micelio aéreo, presenta elementos específicos y diferenciales –CONIDIOFOROS- , que llevan esporas y permiten la tipificación morfológica a nivel de especie. Frecuentemente las hifas están tabicadas por septos .

Se reproducen por esporas , que se dispersan en forma latente y germinan si las condiciones son favorables . Entonces , surge una primera hifa que crece y se ramifica y forma un micelio . Los esporangios son las estructuras donde se forman las esporas , que se ubican en los cuerpos fructíferos . La producción de esporas puede ser sexual o asexual . Si es sexual , precisa una meiosis previa para producir meiosporas , que pueden sobrevivir en condiciones adversas.
Los hongos se pueden identificar por su aspecto macroscópico , la colocación de los esporóforos , la forma , tamaño y distribución de las esporas , el tipo de hifa , la presencia de rizoides , la presencia de esterigmatas (esporangióforo o conidióforo) y su orden , así como pruebas bioquímicas .
Usos de los hongos :
-ornamentales : por su belleza , como Amanita muscaria , cuyo talo es blanco y la sombrilla roja moteada de blanco .
-alimenticios : son abundantes en proteínas y vitaminas , pero escasos en lípidos e hidratos de carbono . Destacan : Boletus edulis , Lactarius deliciosus , Amanita caesarea , Agaricus campestris , Russula brevipes , A. bisporus . Los microscópicos son útiles para obtener biomasa, como Candida utilis , que mejora el forraje . Además , el crecimiento de algunos hongos sobre determinados alimentos puede incrementar su valor nutritivo .

-alucinógenos : usados por la industria farmacéutica para extraer productos con fines psicoterapéuticos .
-medicinales : algunos hongos producen antibióticos como mecanismo defensivo , esto es aprovechado por la industria farmacéutica . Destacan Ganoderma lucidum , Trametes versicolor , Agaricus blazei , Cordyceps sinensis , Grifola frondosa .
Algunos hongos son contaminantes , otros venenosos , como Amanita phalloides , Cortinarius orellanus , Amanita muscaria , Chlorophyllum molybdites , Galerina marginata , Lepiota helveda. La ingesta de sus enzimas tóxicos puede provocar daño multisistémico e incluso la muerte . Se produce taquicardia , cólicos , vómitos , sudor frío , polidipsia , hipotensión , y finalmente necrosis de órganos como riñón e hígado .


INFECCIONES POR G. CANDIDA

El microorganismo es un hongo unicelular, que se reproduce por gemación: En productos biológicos y algunos medios de cultivo pueden adoptar morfologías que recuerdan a los hongos perfectos –mohos-.
Se conocen más de 50 especies de las cuales 17 son patógenas para el hombre; C. albicans, C.parapsilosis, C. subtropicalis, C. guilliermondii, C. tropicalis, C. rugosa, C. lusitaniae , C. krusei , C. stellatoidea , C. utilis , C. oleophila , C. kefyr , C. boidinii , C. catenulata , C. ciferii , C. colliculosa , C. curvata , C. dattila , C. famata , C. globosa , C. holmii , C. humicola , C. inconspicua , C. intermedia , C. lambica , C. lipolytica , C. magnoliae , C. melibiosica , C. membranaefaciens , C. norvegensis , C. norvegica , C. pelliculosa, C. pulcherrima, C. sake , C. silvicola , C. sphaerica , C. steatolytica , C.valida , C. zeylanoides son algunas de ellas .
La más frecuente es C. albicans , es una levadura diploide asexual , saprófita , de la familia de los sacaromicetos . Participa en la fermentación de azúcares .
Candida es un hongo oportunista que puede tener expresión cutánea , gastrointestinal , respiratoria y genital . La mayor parte de las infecciones tienen un origen endógeno, ya que Candida pertenece a la microbiota normal de la piel , tracto digestivo , tracto respiratorio y tracto genitourinario ; se encuentra colonizando al 25% de la población .
La micosis se produce cuando el desequilibrio del ecosistema causa un importante incremento del hongo, y en este crecimiento de las levaduras influyen diferentes factores, como: la cantidad de saliva (ya que en ésta se encuentran factores defensivos), la dieta (ferropenia, avitaminosis), el pH o la temperatura. Además, el desequilibrio también puede darse en un individuo debilitado o inmunodeprimido, con neoplasias , lupus eritematoso sistémico , linfomas , o diabetes mellitus, así como los obesos, diabéticos, cambios hormonales asociados al embarazo o el sexo vaginal tras sexo anal y el uso de lubricantes con glicerina. Lo mismo ocurre tras los tratamientos prolongados con antibióticos o con corticoesteroides, que no dejan a los linfocitos multiplicarse para regular a las levaduras.


No siempre son patógenas debido a que tenemos defensas que las controlan:
- primera línea: las barreras físicas (células epiteliales) y el arrastre de la saliva
- segunda línea: defensas innatas: los péptidos y proteínas antimicrobianos (lisozima, lactoferrina) y la histatina 5 (ésta es candidacida; es secretada exclusivamente por las glándulas salivales, llega a las mitocondrias de la levadura y las bloquea)
- tercera línea: las pequeñas cantidades basales de IgA e IgG.
Además de nuestras defensas, el resto de microorganismos también regulan el crecimiento de las levaduras: controlan el pH a nivel local, segregan bacteriocinas o colonizan el lugar evitando así que lo hagan las levaduras
.

Factores de virulencia :

- proliferan a 37º
- hidrofobicidad de pared celular
- proteasas inespecíficas : degradan Ac , lactoferrina , histatina , etc.
- casi todas las especies pueden generar fosfolipasas que provocan daño en las células hospedadoras y desempeñañ un papel significativo en el proceso de invasión hística.
- formación de tubos germinales : emiten pseudohifas , que buscan sitios por donde introducirse .
- capacidad de adhesión a superficies mucosas : es el más importante , tiene relación con los casos patológicos observados . C. albicans es el que más capacidad de adhesión tiene , por eso es la especie patógena más frecuente . Le sigue C. tropicalis , C. parasilopsis , C. krusei , C. glabrata (con muy poca capacidad de adhesión)
- tigmotropismo (sentido del tacto) : Esta propiedad le permite crecer a lo largo de surcos y a través de los poros y podría facilitar la infiltración de la superficie epitelial.
- dimorfismo: capacidad de desarrollar un crecimiento levaduriforme o filamentoso, que hace que pueda evadir los mecanismos defensivos del hospedador
.
- cambio de fenotipo: es la capacidad para pasar de um morfotipo a otro. Contribuye a virulencia del germen al permitirle adaptarse con rapidez a los cambios del entorno, facilitando capacidad de virulencia, invasión de tejidos y evasión de las defensas del huésped.

Candida albicans
ha tenido otros nombres que se han quedado obsoletos : Dematium albicans , Monilia albicans , Myceloblastanon albicans , Mycotorula albicans , Oidium albicans , Parasaccharomyces albicans , Procandida albicans , Saccharomyces albicans , Syringospora albicans .

PATOGENIA


Candida albicans es la especie más frecuente en patología humana, pudiendo infectar cualquier tejido. En los tejidos, se detecta en las formas levaduriforme y micelial. La segunda, es más invasora por poseer una mayor resistencia a la fagocitosis y mayor facilidad para penetrar en los tejidos. La mieloperoxidasa de los LPMN favorece la destrucción intraleucocitaria de los hongos: H2O2 → O3-
C. albicans es la especie más patógena y su virulencia se debe a un conjunto de atributos relacionados bien con su habilidad para evadir los mecanismos de defensa del hospedador o de resistir al tratamiento antifúngico o bien con su capacidad de lesionar las células y los tejidos que invade. Los factores de virulencia están controlados por diferentes genes que se expresan en un número determinado y en un momento concreto y que determinan el fenotipo y la virulencia. El proceso de la infección de los tejidos por C. albicans presenta varios estadios a) adhesión y colonización, b) penetración, que se facilita por la transformación levadura-micelio y la producción de enzimas hidrolíticas y c) respuesta inflamatoria aguda.
Puede dar lugar a la infección la transferencia desde las manos del profesional sanitario al gancho del catéter, con posterior colonización del mismo y diseminación hematógena.

Principales cuadros clínicos :
-cutáneos : oniquia , paroniquia , eritema del pañal , otras formas .
-esofagitis , muguet , candidiasis lingual del adulto
-vulvovaginitis , balanopostitis
-candidiasis mucocutánea crónica
-candidiasis profunda (renal , pulmonar , cerebral , endocarditis , retinitis)
-fungemia/candidemia


Clínica :
La candidiasis cutánea se caracteriza por lesiones en la piel como enrojecimiento , inflamación , prurito , sarpullido con pequeño grado de descamación , con puntos rojos alrededor de manchas rojas . La candidiasis vaginal presenta un flujo blanquecino con olor a levadura típico . También se pueden producir síntomas digestivos : mala digestión , gases , hinchazón abdominal , diarrea o estreñimiento . Y neurológicos : irritabilidad , pérdida de memoria , insomnio , cefaleas , depresión , malnutrición por fomentar un descenso de la absorción intestinal .

PRESENTACIONES CLÍNICAS
DE CANDIDIASIS ORALES

· La candidiasis seudomembranosa aguda o de muget es frecuente en niños y ancianos, en infrecuente en personas de otras edades si no hay una enfermedad subyacente grave, por ejemplo, infección por VIH o leucemia. Puede observarse también en personas tratadas con corticosteroides en aerosol por procesos asmáticos u obstructivos crónicos pulmonares. En ésta infección es característica la presencia de grumos con placas blanco amarillentas que tienden a confluir y asientan sobre una mucosa eritematosa.
Son manchas algodonosas o placas de color blanco en la boca o lengua , irregulares , se quitan con dificultad , y puede dejar una herida al hacerlo , o la mucosa irritada . En ocasiones se acompaña de lesiones de color rojizo en la zona del pañal . En niños suele ser por ingesta de antibióticos o por llevarse a la boca objetos contaminados , mientras que en ancianos suele ser por antibióticos o por mala higiene bucal . También puede producirse en el canal del parto en una mujer con candidiasis .La clínica que ocasiona es escasa , apenas da síntomas . En ocasiones puede dolerle al bebé y dificultar la alimentación por el ardor que provocan . Afecta al 30% de niños durante las primeras semanas de vida . El tratamiento consiste en aplicar nistatina sobre las manchas , frotando con suavidad . También se pueden limpiar con una solución de agua y bicarbonato . Se deben desinfectar los objetos que el niño lleve a la boca , como el chupete . Si el bebé toma el pecho , la madre deberá lavar el pezón y aplicar nistatina o agua con bicarbonato . Esta enfermedad también es conocida como moniliasis oral .

- La candidiasis eritematosa aguda suele ser una complicación del tratamiento con antibacterianos de amplio espectro. Clínicamente se define como una zona rojiza sin la presencia de grumos o placas. Las localizaciones más comunes son el dorso de la lengua y el paladar, dando una imagen clásica en espejo. Cuando la lengua está afectada el dorso de la lengua no presenta papilas, está brillante y liso.

- La candidiasis hiperplásica es la forma menos frecuente y se presenta como una lesión asintomática con pequeños nódulos blancos adheridos firmemente a un área eritematosa. Éste tipo de leucoplasia asociada a cándida es muy común en zonas retrocomisurales y con menos frecuencia en la lengua.

- La queilitis angular es una inflamación aguda o crónica de la piel y mucosa labial en las comisuras bucales (Boqueras) , generalmente bilateral , se caracteriza por la aparición de eritema , grietas , fisuras o erosiones . Otros nombres que recibe son : boquera , candidiasis angular , estomatitis angular , estomatitis comisural , perlada , perleche , queilitis comisural o queilosis . Intervienen diversos factores en su aparición , como en envejecimiento y la aparición de arrugas , y están implicados factores inmunológicos y ambientales . Suele asociarse con estomatitis por prótesis dentales , o puede manifestar un déficit nutricional o relacionarse con una granulomatosis orofacial o infección por VIH . Se asocia a Candida , pero también a S. aureus y estreptococos beta hemolíticos . La pérdida de piezas dentales con maceración de los pliegues oclusivos predispone a esta infección . Es consecuencia del poder erosivo de la saliva , que además se sobreinfecta por bacterias y hongos y empeora el proceso . También es frecuente en niños porque tienen saliva en esta zona , y en personas a las que se les escapa saliva al dormir . Además puede estar asociada a disminución de la dimensión vertical , xerostomía , deficiencias nutricionales de vitaminas (B2 , B6) o hierro , anemia megaloblástica , diabetes mellitus , inmunodepresión , SIDA , cirrosis etílica . En resumen , las queilitis pueden ser producidas por trastornos nutricionales , alteraciones endocrinas , anemias , carencias vitamínicas , defectos de la inmunidad , tratamientos citotoxicos o inmunosupresores , cirrosis alcohólica , infancia , vejez , descenso de la dimensión vertical oclusiva , irritantes , hipersensibilidad , traumatismos en las comisuras .
En el anciano hay un descenso de la producción salival , que se une a la pérdida de dimensión vertical por el desgaste de los dientes , así como la pérdida a veces de su prótesis que ocasiona un babeo comisural y retención salival en esa zona , lo que constituye un factor favorable para la formación de queilitis y un buen caldo de cultivo para los hongos.El tratamiento consiste en antisépticos alcalinizantes , si hay candidiasis se usan antifúngicos locales , y según la etiología se puede administrar hierro , vitaminas , así como rehabilitación con el restablecimiento de la dimensión vertical oclusiva . Los agentes tópicos incluyen nistatina en tabletas para chupar , crema de nistatina , clotrimazol o ketoconazol . Otros fármacos son straconazol y fluconazol que permiten un rápido alivio de la sintomatología . También hay soluciones orales de anfotericina B, agua bicarbonatada , gluconato de clorhexidina . A los pacientes que usan rehabilitaciones protésicas se les aconseja combinar los enjuagatorios y lavado de la prótesis con solución de gluconato de clorhexidina con aplicación en la lesión de cremas. También se pueden enjuagar con hipoclorito sódico o agua bicarbonatada .
Otro tipo de tratamiento sería la medicina natural , se puede usar salvia de castilla crema (antiinflamatorio , antifúngico) , manzanilla crema (antiinflamatorio , antifúngico , antibacteriano) , propóleo crema con base inerte (antiinflamatorio , antifúngico) , o la homeopatía .
Por último , se puede emplear la tecnología láser : La producción de colágeno que induce activa la fosfatasa alcalina y endotelio vascular , induce la revitalización celular a partir de células epiteliales contiguas a la lesión . Además , su efecto antiinflamatorio normaliza la microcirculación , aumenta el riego sanguíneo , oxígeno y elementos defensivos en el tejido afecto . El tratamiento láser se combina con antifúngicos , antianémicos , rehabilitación protésica , etc .


-La Glositis Rómbica es una lesión crónica no dolorosa que aparece como una depapilación en la región media del dorso de la lengua. Ésta lesión es más común en varones adultos, fumadores y diabéticos.

-La estomatitis por prótesis
, también llamada estomatitis subplaca , es la inflamación de carácter crónico de la mucosa de la cavidad oral que se encuentra en contacto con prótesis extraíbles . Es más frecuente en mujeres y suele ser asintomático. Se relaciona directamente con micosis candidiásicas , y tiene varios factores predisponentes : falta de higiene oral , edad (que además conlleva en muchos casos la toma de fármacos que reducen el flujo salival) , déficit del sistema inmune , tabaquismo , y dormir con la prótesis colocada .También pueden influir factores dietéticos. Los portadores de prótesis tienen traumatismos de repetición que suponen un nicho para los microorganismos y restos de alimentos cuando las superficies son rugosas . De todos los factores , el que tiene una implicación mayor es la colonización por Candida , que se encuentra en el 25-50% de sujetos sanos , o incluso algo más , según autores . La proporción se incrementa en portadores de prótesis , hasta 60-100% .

La estomatitis subplaca se puede clasificar en 3 grados , según las manifestaciones clínicas que presenta : Cuando sobre la mucosa palatina aparece un punteado rojizo hablaremos de grado I . Si hay hiperemia de la mucosa , así como alisamiento y atrofia nos encontraremos ante un grado II . En el grado III , la hiperemia se acompaña de un aspecto nodular o granular , la mucosa se parece a un empedrado de nódulos pequeños , que no remiten tras eliminar el hongo .

Factores predisponentes :

Mala higiene oral :
La placa bacteriana propicia a colonización por Candida tanto en la superficie mucosa como en la prótesis . No hay relación entre el método de limpieza de la prótesis y la frecuencia , pero sí con la presencia de suciedad . En conclusión , no importa ni la forma en que se limpie ni la frecuencia con que se realice , siempre que la prótesis se mantenga limpia . Se debe procurar una apropiada higiene de las manos a la hora de colocar la prótesis , pues la cavidad oral se puede colonizar , o al revés .
Factores del huésped :
Pacientes de edad avanzada tienen menor flujo salival , por lo que los mecanismos que regulan el crecimiento de Candida , como lisozima , lactoferrina y citocinas no estarán presentes o en menor proporción . Además , la saliva baña la cavidad oral y esto constituye una protección . En algunos sujetos se unen los inhibidores de proteasas al polimetilmetacrilato de la prótesis , lo que les hace más susceptibles de infectarse . Los sujetos inmunodeprimidos o con enfermedades sistémicas , como la diabetes mellitus también están más expuestos . Otros factores son el tabaquismo y dormir con la prótesis colocada .
Factores de la prótesis :
La prótesis crea un ambiente más anaerobio entre la misma y la superficie mucosa , lo que predispone al sobrecrecimiento de Candida . Además , sobre la resina de polimetilmetacrilato que acostumbran a portar las prótesis , las Candidas pueden formar un biofilm con menos hidratos de carbono y proteínas y más galactosa y glucosa que si lo formase sobre otra superficie , este biofilm es más resistente a los tratamientos antimicóticos . Además , si la superficie de la prótesis es rugosa y tiene poros , los restos alimenticios se acumularán con mayor facilidad . A pesar de ello , la aplicación de productos químicos para la limpieza de la prótesis no impide el crecimiento de Candida .
Tratamiento :
Se aplicará tratamiento antifúngico si ocasiona dolor o ardor , o si hay riesgo de infección faríngea o incluso sistémica . Los antifúngicos pueden ser nistatina , anfotericina B , clotrimazol , miconazol , ketoconazol , fluconazol , itraconazol . Hay casos en que se debe sustituir la prótesis .
Prevención :
Eliminar los residuos bacterianos de las prótesis en la consulta dental periódicamente , recambiar los útiles de limpieza de la prótesis regularmente , correcto lavado de manos , no dormir con la prótesis colocada , dejar el tabaco . Por la noche conviene colocarla en una solución de clorhexidina o hipoclorito sódico (a no ser que la prótesis sea metálica). También se puede dejar seca al aire durante 8 horas , y colocarla cada cierto tiempo en clorhexidina .
candidiasiss.jpgqueilitis.jpgqueilitis angular




DIAGNÓSTICO DE CANDIDIASIS


Se debe hacer una inspección visual de las lesiones , en primer lugar . Un diagnóstico diferencial de candidiasis oral con otras lesiones orales de color blanco , e que en el primer caso el raspado lo elimina . El siguiente paso sería la observación microscópica de la levadura : se hace un frotis y se tiñe con gran . Se puede hacer un examen en fresco con KOH al 40% . La tinción de gran directa de las muestras de pacientes o previo tratamiento con KOH 40% y visión e fresco constituyen pruebas rápidas y útiles en clínica . Se puede también aplicar una tinción con calco-flúor (un fluorocromo que se une selectivamente a componentes de la pared y con luz ultravioleta de fluorescencia verde) . Bajo microscopio aparecen células redondeadas con una gran vacuola central y núcleo desplazado , muchas están en fase de división (gemación) . La morfología de la levadura se hace filamentosa al hacerse invasiva (forma un psudomicelio) . Este fenómeno se denomina “switching” , e indica virulencia .
Se puede sembrar en medios específicos , clásicamente agar de Sabouraud . Este medio es rico en carbohidratos , pues las levaduras fermentan azúcares . Las levaduras se desarrollan más rápido que las bacterias al añadir antibióticos , o por el pH ácido (cuanto más usan los azúcares generan mayor acidez y se dificulta el crecimiento bacteriano) La recuperación de la levadura resulta esencial para su tipificación y para comprobar la susceptibilidad a antifúngicos . También se puede sembrar en agar cromogénico , que lleva un colorante que cambia de color en función de la especie que esté creciendo .
Es típica la producción de clamidoconicidios en agar harina de maíz-Tween 80 (tras incubación a 24 ºC durante 3-7 días)
Test de filamentación : C. albicans presenta la propiedad de emitir tubo germinativo a las tres horas de incubación a 37 ºC en suero humano con una atmósfera de 5% de CO2. El resto de especies no filamentan o lo hacen más tarde . Es una prueba rápida , bastante específica y fácil de interpretar . Se considera positiva cuando al menos una de las células emite tubo germinativo . Actualmente el suero humano se ha sustituido por suero de caballo , y finalmente se realiza por crecimiento sobre agar levine , en las mismas condiciones de temperatura y atmósfera .
Las pruebas confirmativas de identificación se realizan mediante estudio de asimilación de azúcares y aminoácidos .
Dibujo_1.jpgagar.jpg

1.C. albicans en agar de Saboureaud 2.Agar cromogénico. En verde C. albicans
placa.jpgcand.jpg
C. albicans bajo microscopio
TRATAMIENTO

Debe contemplar la solución de los factores predisponentes y la eliminación de la infección mediante el empleo de antifúngicos apropiados. La corrección de los factores sistémicos y de los locales son fundamentales. La nistatina (suspensión oral o tópica) y los azoles tópicos son productos útiles en el tratamiento inicial de las candidiasis, mientras que el ketoconazol y los triazoles son más eficaces en el de las candidiasis recidivantes o resistentes a otros tratamientos (VIH).
Los casos leves en donde no hay contagio sexual , especialmente las candidiasis cutáneas , pueden no requerir tratamiento médico . Hay remedios domésticos , como la aplicación de yoghourt en la piel (contiene lactobacilos que combaten el hongo) , y la alicina que contienen los dientes de ajo . Si ocasiona clínica , especialmente en casos de contagio sexual , se precisa un prolongado tratamiento , mínimo de 6 meses para los varones , y 8 meses para las mujeres . Se debe realizar un seguimiento periódico por la prevalencia de resistencias y la presencia de portadores sanos . La candidiasis es de fácil contagio sexual , los preservativos en este tipo de infecciones sólo tienen una eficacia del 2% , por eso se recomienda abstinencia total durante el tratamiento para evitar la propagación . Si se controla la causa de la infección , ésta remitirá tras el tratamiento antifúngico , pero si se vuelven a crear las condiciones favorables , la infección puede aparecer de nuevo . Puede haber resistencia por alteración de la permeabilidad (la levadura se hace impermeable al antifúngico) , o por expulsión del mismo al exterior .

Respecto al tratamiento con antifúngicos, la eficacia de los mismos no es igual en todas las especies de Candida:



Anfotericina B
Flucitosina

Ketoconazol


Itraconazol


Fluconazol

Voriconazol

Caspofungina


C.Albicans

++++

++++


++++


++++


++++

++++
++++

C.Glabrata


+++


++++


++


++


++


+++


++++


C.Parapsilosis


++++


++++


++++


++++


++++


++++


+++


C.Tropicalis


+++


++++


++++


+++


++++


++++


++++


C.Krusei


++


+


0


++


0


++++


++++


0= Inactivo o poco recomendado.

También se pueden combinar fármacos: Anfotericina B + Fluconazol
Anfotericina B + Flucitosina

Prevención :
Es esencial un alto grado de higiene y buen estado general de salud . Es más probable la infección si hay problemas cutáneos . Se debe lavar la piel regularmente , y secarla cuidadosamente . Si se tiene exceso de peso , se deben secar con atención todos los pliegues cutáneos , pues las zonas húmedas son más propensas a albergar una candidiasis . No se deben usar las toallas de otras personas , se deben usar prendas de algodón o lana para que la piel transpire y elimine humedad , así como cambiar regularmente la ropa interior y calcetines , con el objetivo de que la ropa este siempre seca . Se debe lavar las manos con cuidado tras tocar una zona afecta , y tras aplicarse un fungicida tópico . Asimismo , conviene perder peso y controlar adecuadamente la diabetes mellitus .



MANIFESTACIONES ORALES CAUSADAS POR MICOSIS SISTÉMICAS: HISTOPLASMOSIS, PARACOCCIDIOIDOMICOSIS, BLASTOMICOSIS, COCCIDIOIDOMICOSIS Y CRIPTOCOCOSIS.(Enrique Garcia Carus)

OTROS HONGOS DE INTERES ORAL.

HONGOS DIMORFOS ENDEMICOS:
Histoplasma capsulatum: Es el agente causal de la histoplasmosis, infección granulomatosa. La mayoría de las veces es asintomática o benigna, pero se han descrito casos de enfermedad pulmonar, cutánea, oral o casos fulminantes. Es un hongo que afecta a inmunodprimidos ya sean por VIH, transplante, inmunodeficiencia, etc. Existen dos variedades: La H. capsulatum capsulatum (América) y H. capsulatum dubboisii (África). Ambas crecen en suelos con gran contenido de nitrógeno y se relaciona con guano de pájaros y murciélagos. Se trata de un patógeno primaria y la inhalación de conidios produce la infección pulmonar limitada en inmunocompetentes que cura dejando calcificaciones. Se diagnóstica por examen microscópico de las muestras clínicas teñidas con Giemsa y PAS, se cultiva en agar glucosado de Sabouraud (crecimiento dimórfico a 27 y 37 ºC). Además hay una prueba de reacción cutánea a la histoplasmina, que mide la hipersensibilidad retardada, o pruebas serológicas de detección de anticuerpos o de antígeno. En las muestras se puede observar levaduras dentro de macrófagos o de células gigantes, su morfología microscópica es de seudohifas y levaduras con gemaciones con cuello estrecho. En cuanto a su forma oral aparece en formas crónicas generalizadas. Se observa macroglosia, macroqueilitis, zonas erosivas, hemorragias gingivales y lesiones necrobióticas en paladar y lengua.

Paracoccidioidomicosis: O blastomicosis sudamericana. Es una enfermedad granulomatosa crónica que se inicia como una enfermedad pulmonar primaria que puede diseminarse dando úlceras en mucosa oral o nasal. Su agente causal es Paracoccidioides brasiliensis (endémico en América del Sur y Central). Se puede observar una estomatitis moriforme, con periodontitis dolorosa y granulomas apicales. En la región palatina puede producir úlceras que obligan a dx diferencial con tumores. A veces también puede producir macroglosia, macroquelias y bloques linfáticos regionales. Su forma progresiva es típica en regiones endémicas e infectados con VIH. Su diagnóstico se basa en el estudio microscópico en fresco pudiendo observar células esféricas con pared de doble contorno, rodeadas e brotes periféricos, dando la imagen en “rueda de timón”. En medio de cultivo a 27º dan colonias blanquecinas y algonodosa, la forma de levadura se obtiene en medios enriquecidos y a 37º donde dan colonias pastosas cerebriformes de color crema.

Cryptococcus neoformans: La criptococosis oral se caracteriza por lesiones nodulares, vegetativas o ulceradas, de color rojo violáceo, con tendencia a la necrosis en inmunodeprimidos. C. neoformans es una levadura que se caracteriza por tener una cápsula que podemos ver con tinta china.

HONGOS OPORTUNISTAS:
Aspergillus : Hongos ampliamente distribuidos por la naturaleza y capaz de producir gran cantidad de cuadros clínicos a destacar la afección respiratoria y la nosocomial por su importancia. En cuanto a las lesiones orales producidas por A. fumigatus, A. flavus o A. niger) son menos frecuentes que las producidas por cigomicetos, pero son lesiones que se inicia en el paladar y se extienden a senos paranasales, órbita ocular, cráneo y cerebro dejando gran destrucción tisular. Aspergillus presenta hifas tabicadas con un ensanchamiento apical o cabeza aspergilar sobre el que se asientan múltiples conidios.

CARACTERISTICAS ESPECIALES DEL TRATAMIENTO ANTIFUNGICO.

Suele ser prolongado o, en casos de inmunodeficiencia, de por vida. El tratamiento de elección es la Anfotericina B i.v hasta la remisión de los síntomas, después se puede usar itraconazol VO.


ENTAMOEBA GINGIVALIS Y TRICHOMONAS TENAX (Carmen García López)


Existe una gran variedad de parásitos en el ser humano que pueden provocar enfermedades, y muchos de ellos llegarán a su localización definitiva intestinal tras pasar por la cavidad oral, pero solamente dos protozoos, Entamoeba gingivalis y Trichomonas tenax, se han adaptado a las condiciones existentes en esta región del organismo.
Entamoeba gingivalis
E. gingivalis se ha aislado con una frecuencia baja, pero que aumenta con la edad y con la mala higiene oral. También fue detectada en enfermos con periodontitis, o en pacientes infectados por el VIH. E. gingivalis se encuentra en porcentaje de los afectados de gingivitis ulcerativa necrosante aguda. Se considera un oportunista presente en las lesiones producidas por otros microorganismos patógenos, obteniendo nutrientes gracias a ellos.
Habitualmente no es necesario emplear antibióticos para eliminar
E.gingivalis de la cavidad oral, el tratamiento con metronidazol, también es eficaz contra este protozoo.
Trichomonas tenax
T.tenax es un protozoo observado por primera vez en la cavidad oral humana en 1773. Su trofocito comparte con otros miembros del género Trichomonasla forma ovalada, la presencia de cuatro flagelos en el polo anterior y una membrana ondulante y un axostilo que atraviesa longitudinalmente el cuerpo celular.
E. gingivalis, T. tenax
T. tenaxpresenta gran movilidad que se observa a microscopio con solución salina. También se puede visualizar en preparaciones teñidas con Giemsa y cultivarse en medios de cultivo sintéticos con o sin bacterias.
T. tenaxes sensible al metronidazol y este antimicrobiano puede emplearse para el tratamiento, aunque no está recomendado de manera sistemática.
Otras infecciones fúngicas orales.(Humera Safir)
La mayor parte de hongos que afectan a nuestro organismo son del genero Candidas, pero no son los únicos, también existen otras infecciones aunque menos frecuentes y menos graves. Son:

1. Histoplasma capsulatum


•Es un hongo saprófito, habitual en el suelo.
Produce enfermedades en países de clima cálido o subtropical.
• Tiene dos formas de presentación: puede crecer en forma de levadura o de micelio.
Normalmente cuando produce enfermedades en el hombre tiene forma de levadura.
• Crece bien en el medio de Sabouraud dando un micelio blanco-algodonoso. En placas de agar-sangre o medios complejos como BHI-agar (Brain Heart Infusion) crece como una levadura.
• Entra en el organismo por las vías respiratorias(Inhalación) y produce una infección que se puede ver en las pruebas radiográficas. Puede quedar latente o diseminarse pasando a la sangre y afectando a: ganglios linfáticos, bazo y médula ósea.
• Produce úlceras en la cavidad oral. Características: profundas, bordes irregulares y secretores. Producen disfonía, adenopatías cervicales, etc.
• Diagnóstico: biopsia y siembra en medios de cultivo.

2. Paracoccidiodes brasiliensis


• También tiene dos formas de presentarse: miceliar y levaduriforme.
• Micelio más corto que el anterior.
• Saprófito.
• Infecta por la vía aerea, mediante inhalación .
• Llega al pulmón dando una infección primaria en un ganglio linfático, afecta a las vías linfáticas y pasa a la sangre (mismo procedimiento que en el caso anterior).
• Produce una infección oral: úlceras con fondo donde hay microabscesos. Están recubiertas por un líquido (hay necrosis).
- Las úlceras presentan un aspecto similar a una mora (fruta silvestre), por eso se llama estomatitis moriforme.
• Hay afectación de los ganglios linfáticos: Se produce un edema en el labio superior (labio trompiforme o boca de tapir).
• Diagnóstico:
1) Punción ganglionar.
2) Raspados de las úlceras.
3) Observación al microscopio (levaduras con gemas circundantes - imágenes en "rueda de timón" características.
4) Se cultivan en medio de Sabouraud y en agar-sangre con BHI.
5) También se hacen pruebas serológicas para detección de los anticuerpos.