Tema 3. Agentes quimioterápicos e infección oral.

Pruebas de sensibilidad bacteriana a antimicrobianos: Tests en anaerobios orales. (César Fernández García)
Antisépticos orales: Características, clasificación y usos. (Ana Fernández Ibáñez)
Resistencia a agentes quimioterápicos en bacterias orales. (Carmen García López)
Profilaxis quimioterápica de la bacteriemia odontógena. (María González García)


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Diagnóstico de infecciones orales (Ana González Sanz)


A pesar de que no es algo que en nuestro Apis se realice con frecuencia es interesante tener en cuenta que se trata de una herramienta importante para el estudio de las infecciones de la cavidad oral. Se trata de un trabajo en equipo entre el clínico que establece el diagnostico diferencial y el especialista en microbiología que debe indicar como ha de tomarse la muestra clínica y orienta la metodología a seguir.

En primer lugar, la muestra clínica a ser tomada representa una porción o cantidad de material biológico que es sometida a pruebas para determinar la presencia o ausencia de microorganismos específicos.
Es importante destacar que para la toma de una muestra deben tenerse en cuenta los siguientes requisitos: ser seleccionada del área afectada, con el fin de aislar e identificar los agentes etiológicos del proceso infeccioso; obtener una cantidad adecuada, para realizar las diferentes pruebas diagnosticas; evitar arrastrar flora microbiana que habita normalmente en piel y mucosas; y debe ser tomada antes de administrar antimicrobianos al paciente.
Finalmente, la muestra debe ser enviada inmediatamente al laboratorio, pues existen factores que pueden modificar la composición inicial, tales como: temperatura, humedad y algunas sustancias que producen los microorganismos que pueden inhibir el crecimiento de otros.
Si se sospecha de la existencia de microorganismos aerobios o anaerobios en el proceso infeccioso, las muestras pueden ser transportadas al laboratorio por diversos procedimientos.
Una vez llegada la muestra al laboratorio, se procede a realizar el examen microscópico directo, la siembra en medios de cultivos apropiados, y la identificación de los microorganismos en estudio.

El examen microscópico directo de las muestras obtenidas de la cavidad bucal permite orientarnos hacia la morfología predominante: cocos, bacilos, espiroquetas, así como para conocer la existencia de hongos y protozoarios, y si se trata de microorganismos Gram negativos o Gram positivos. Aunque, se ha recomendado realizar de forma rutinaria estudios microscópicos directos, el valor de los mismos, en las enfermedades infec­ciosas bucales, es bastante limitado. No obstante, conviene precisar que se trata de un método fácil, sencillo y económico para cualquier laboratorio.

La siembra de las muestras obtenidas de la cavidad bucal en medios de cultivo selectivos, es el procedimiento más adecuado para establecer la etiología de los procesos infecciosos. La identificación de los microorganismos aislados y purificados, se inicia con el examen microscópico previa coloración y la observación macroscópica de las colonias, seguido del análisis a través de pruebas bioquímicas convencionales o por pruebas rápidas que incluyen sistemas microbioquímicos y enzimáticos manuales o automatizados, que permiten la identificación definitiva.

En laboratorios de microbiología especializados, la identificación de microorganismos de la cavidad bucal, también se realiza por pruebas de cromatografía gas-líquido, inmunofluorescencia directa, ELISA y sondas de ADN.

La determinación de la sensibilidad de los antibióticos y quimioterápicos, se realiza una vez identificados los microorganismos, por procedimientos especiales in vitro. Para ello se utiliza el método más adecuado, según el tipo de microorganismo, como lo indica el Comité Nacional para Estándares de Laboratorio Clínico (N.C.C.L.S).

Conviene señalar finalmente, que el diagnóstico microbiológico es una herramienta importante que puede ser utilizada por el Odontólogo para estudiar, conocer e investigar la etiología microbiana de las enfermedades infecciosas de la cavidad bucal. No obstante, la clave del diagnóstico microbiológico, va a depender de una adecuada toma de muestra, su cuidado en la manipulación y transporte al laboratorio, por parte del clínico.


Pruebas de sensibilidad bacteriana a antimicrobianos.
(César Fernández García)

Cuando el sistema inmunitario de un individuo no puede hacer frente por si solo, a un patógeno, o reestablecer el equilibrio normal de la flora, utilizamos los antimicrobianos. Se trata de fármacos que se han desarrollado para combatir los microorganismos culpables. Diferentes antimicrobianos son efectivos frente a diferentes tipos de microorganismos. Algunos de estos fármacos son muy específicos, destinados a eliminar una familia bacteriana muy específica, por ejemplo, sin alterar el equilibrio de la flora normal. Otros fármacos son de amplio espectro, desarrollados para inhibir el crecimiento de muchos microorganismos. Cuando se utilizan antimicrobianos de amplio espectro pueden afectar tanto a los patógenos como a la flora normal.

Sin embargo, algunos microorganismos son resistentes a algunos antimicrobianos. La resistencia bacteriana puede ser innata (natural) o adquirida. Algunas bacterias tienen una resistencia innata al mecanismo específico de un determinado tipo de antimicrobiano (multiplicación bacteriana, pared bacteriana, o metabolismo). Este tipo de resistencia forma parte de las características físicas normales de una bacteria. Puesto que las bacterias se multiplican muy rápidamente, se producen un gran número de generaciones en un corto período de tiempo. Siempre existe la probabilidad de que surja resistencia antimicrobiana por una alteración genética (mutación). Si esta alteración proporciona a la bacteria una ventaja para su supervivencia, se transmitirá a las siguientes generaciones. Una resistencia adquirida puede desarrollarse a lo largo de un proceso de selección. Cuando un individuo es tratado con un antimicrobiano, las bacterias más sensibles son aquellas que mueren antes. Si se suspende el tratamiento antes de que todas las bacterias patógenas hayan muerto, las supervivientes pueden desarrollar resistencia para un antimicrobiano específico. La próxima vez que se exponga a estas bacterias al mismo fármaco, es posible que sea ineficaz, puesto que es probable que las bacterias y su progenie conserven la resistencia a ese antimicrobiano. Cuando una bacteria, por la razón que sea, adquiere algún tipo de resistencia, ésta puede extenderse a otras personas, a través de una comunidad, y de manera potencial a todo el mundo.

Cuando se sospecha que un individuo tiene una infección bacteriana, se pide un cultivo de la zona infectada junto con una prueba de sensibilidad para determinar la causa. La sensibilidad es la probabilidad que un fármaco antimicrobiano determinado sea eficaz para eliminar o inhibir suficientemente un patógeno determinado responsable de una infección. La prueba de la sensibilidad mide el posible crecimiento del microorganismo cuando en el laboratorio se expone a una gran variedad de antimicrobianos.

Cada una de las bacterias presentes en la muestra que puedan ser clínicamente importantes (patógenas) son analizadas individualmente para determinar la capacidad de los antimicrobianos de inhibir su crecimiento. La prueba de sensibilidad se realiza haciendo crecer la bacteria aislada original en presencia de diferentes concentraciones de distintos antimicrobianos, examinando, a continuación, el grado de crecimiento de cada uno de ellos, y así determinar qué antimicrobianos, y a qué concentración inhiben el crecimiento de la bacteria. Los resultados obtenidos de esta prueba se informan como "Sensible" (probable pero no garantizada la inhibición del microorganismo patógeno), "Intermedio" (puede ser efectivo a una concentración superior a la habitual), y "Resistente" (no es efectivo en la inhibición del crecimiento del organismo). Si existe más de un patógeno, el laboratorio informará de los resultados para cada una de ellos.

Escogemos uno de los antimicrobianos de la lista que fueron clasificados como "Sensibles". En caso de que no exista ninguna opción entre la categoría de "Sensibles", podemos seleccionar uno de la categoría de los "Intermedios". Esto puede significar una mayor dosis de antimicrobianos, pudiendo dar lugar a una mayor duración del tratamiento y un mayor riesgo de efectos secundarios relacionados con el fármaco en cuestión. Un patógeno puede ser "Resistente" a todos los antimicrobianos utilizados normalmente para el tratamiento de este tipo de infección. En este caso se puede prescribir una combinación de antibióticos que actúen conjuntamente para inhibir la bacteria cuando ninguno de ellos es efectivo por sí solo. Sin embargo, este tipo de tratamientos pueden ser más caros, y en algunas ocasiones deben de administrarse por vía intravenosa durante largos períodos de tiempo. El tratamiento de algunas infecciones debidas a bacterias resistentes puede llegar a ser muy difícil.

Antisepticos Orales: Caracteristicas, clasificación y usos (Ana Fernández Ibáñez)


Reciben el nombre de antisépticos los biocidas de acción inespecífica y de uso preferentemente superficial que pueden destruir o inhibir el crecimiento de los microorganismos sobre los tejidos vivos (en la piel o en las mucosas). Son menos tóxicos que los desinfectantes.

CLASIFICACIÓN


GRUPO QUÍMICO
CLASES
PRODUCTOS
VENTAJAS
DESVENTAJAS
ALCOHOLES

Etílico
Isopropílico
Bajo costo (etanol)
Escasa acción corrosiva
Útiles como vehículo de otros agentes químicos
No dejan residuos tóxicos
Inflamables
Se evaporan rápidamente
Deshidratantes
Endurecen los plásticos y las gomas
BISGUANIDINAS

Clorhexidina
Acción rápida sobre la microbiota transitoria
Adherencia sobre la piel
Bajo poder de sensibilización y toxicidad
Sustantividad
Costo elevado que condiciona el uso en zonas específicas
Pigmentaciones dentarias
Descamación
Incompatible con jabones y detergentes aniónicos
HALOGENADOS
Yodados
Soluciones de yodo
Yodóforos
Yodóforos
Tienen baja toxicidad
Poseen sustantividad
Son microbicidas más activos que el yodo
Son inodoros
Más estables en presencia de sustancia orgánica que el cloro
Yodóforos
Provocan una reacción de hipersensibilidad pero menor que la causada por el yodo
Su uso prolongado corroe metales y altera plásticos
Colorean temporariamente la superficie sobre la que se los aplica
FENOLES Y DERIVADOS FENÓLICOS
Bifenoles
Hexaclorofeno
Triclosán
Son estables en presencia de materia orgánica
Mejoran sus propiedades humectantes en soluciones que contienen jabones
Son tóxicos (daño neurológico)
Son alergizantes
Pueden dejar residuo viscoso (fenol)

Halofenoles
Cloroxifenol


CLORO Y COMPUESTOS DE CLORO
Hipocloritos
Hipoclorito de sodio
Hipoclorito de calcio

Hipoclorito de sodio
Alta eficacia microbicida
Toxicidad baja
Acción potente y rápida
Bajo costo
Biodegradable
Hipoclorito de sodio
Estabilidad limitada
Corrosivo (a más de 0,5%)
Incompatible con detergentes catiónicos
Puede provocar dermatitis u otras reacciones
La materia orgánica limita la acción cuando no hay abundante cloro disponible
TENSIOACTIVOS
Anionicos
Jabones



Catiónicos
Derivados de amonio cuaternario
No son corrosivos
Se usan con propósitos de limpieza
Se inactivan en presencia de materia orgánica
Son tóxicos
METALES PESADOS
Sales de plata
Nitrato de plata
Sulfadiazina argéntica



Mercuriales
Mercurocromo
Mertiolato


ANILIDAS

Triclocarbán


DIAMIDINAS

Propamidina
Dibromopropamidina


OXIDANTES

Peróxido de hidrógeno
No es tóxico
No deja residuos
Bajo costo
Es corrosivo
Es descalcificante
Destruye tejidos vivos

CARACTERÍSTICAS


ALCHOLES Y DERIVADOS
Son compuestos que actúan como bactericidas rápidos sobre formas vegetativas de bacterias; son fungicidas y virucidas pero no destruyen las esporas bacterianas.
Sus principales características, además de las antimicrobianas, es ser buenos solventes de otros productos, entre ellos muchos antisépticos y desinfectantes, potenciándolos en su actividad. Al aumentar el número de carbonos se incrementa su eficacia antimicrobiana, pero también su toxicidad, por ese motivo en Medicina sólo se emplean los de bajo peso molecular: Etanol e Isopropanol.
Su nivel de desinfección es mediano. Las concentraciones mayores deshidratan a los microorganismos y los conservan en lugar de destruirlos.
Mecanismo de acción: desnaturalizan las proteínas mediante inhibición de la producción de metabolitos esenciales, ocurriendo este proceso en presencia de agua. Los alcoholes asociados a otros productos como clorhexidina, N-duopropenida, amonios cuaternarios y etilsulfatos, tiene añadido el efecto de acción característico de éstos compuestos.
Aplicaciones: asepsia de la piel, desinfección de superficies, logran el secado en la asepsia de las manos y son vehículos de otros agentes (yodo, cloro, hexidina...)

BISGUANIDAS
CLORHEXIDINA

Es uno de los antisépticos más usados en Odontología. Pertenece al grupo químico de las biguanidas, que poseen actividad antimalárica. La clorhexidina es la más efectiva de las biguanidas con poder antiséptico pero su nivel de desinfección es bajo.
Se utiliza en forma de clorhidrato o acetato y más frecuentemente como gluconato. Es activa contra bacterias grampositivas y gramnegativas pero es menos efectiva contra Pseudomonas y especies de Proteus. La clorhexidina se inactiva con la sangre y otros tipos de materia orgánica.

Mecanismo de acción: su absorción por difusión pasiva a través de las membranas, es muy rápida tanto en bacterias como en levaduras, consiguiéndose el máximo efecto en 20 segundos. A bajas concentraciones produce una alteración de la permeabilidad osmótica de la membrana y una inhibición de enzimas del espacio periplásmico. A concentraciones altas se origina la precipitación de proteínas y ácidos nucleicos.
Aplicaciones: se utiliza como antiséptico en el lavado de las manos, para el control de la placa bacteriana y como enjuagatorio de las mucosas. El acetato de clorhexidina se usa como preservador en gotas oftálmicas.


YODO Y DERIVADOS
YODO
Las soluciones o tinturas de yodo han sido utilizdas durante mucho tiempo, principalmente como antisépticos sobre la piel o las mucosas.
Es un bactericida eficaz, pero con muchos inconvenientes tales como precipitación en presencia de proteínas, produce manchas en ropas y piel, es irritante y alergénico y puede retrasar la formación de cicatriz en heridas, sobre todo si se aplica de forma continuada.

Mecanismo de acción: oxidante, precipitante de proteínas bacterianas y ácidos nucleicos. Altera las membranas celulares al unirse a los enlaces C=C de los ácidos grasos, pero éste mecanismo de acción es más complejo que en otros halógenos ya que la formación de ácido hipoyodoso ocurre a temperatura ambiente a velocidad considerable, mientras que los demás halógenos requieren altas temperaturas. Además se forman iones triyodo e incluso pentayodo que incrementan el poder germicida, aunque su concentración sea muy baja. Es muy activo contra todos los microorganismos.

YODÓFOROS (portadores de yodo iónico)
Estos compuestos orgánicos de yodo proporcionan una reserva de yodo residual de liberación sostenida.
La ventaja de éstos sobre el yodo, es que se inactivan menos por materia orgánica, además de solubilizarse mejor en agua y penetrar mejor en las células.
El compuesto más común es la povidona-yodo que se usa en distintas concentraciones y cuyo nivel de acción es intermedio.

Mecanismo de acción: forma puentes con los restos C=O de los polímeros, pero la solución no es del todo estable, por lo que con el tiempo ataca el yodo a su transportador.
Aplicaciones: se utilizan para la antisepsia de la piel o las mucosas antes de la punción anestésica o de una incisión quirúrgica; su objetivo es disminuir la microbiota presente en la zona tratada. Así mismo se emplean para descontaminar el instrumental por inmersión y en diversas aplicaciones odontológicas.

FENOLES Y DERIVADOS FENÓLICOS

El nivel de desinfección de estos agentes es intermedio y su actividad está en íntima relación con la concentración y la especie microbiana a tratar. Es considerado como el antiséptico y desinfectante estándar con el que se ha comparado la actividad de otros biocidas.
Estos preparados destruyen la pared y la membrana celular e inactivan los sistemas enzimáticos. Los fenoles poseen actividad bacteriostática o bactericida, fungicida y viricida. Son más efectivos sobre las bacterias grampositivas que sobre lsa gramnegativas y no son esporicidas.


Para evaluar la acción bactericida de un desinfectante químico respecto del fenol frente a Salmonella typhi y Staphylococcus aureus se utiliza el índice fenólico.

BIFENOLES
Tienen un amplio espectro, aunque poco eficaces contra P. aeruginosa y hongos. Los más importantes son: Triclosán y Hexaclorofeno.

HALOFENOLES
El más usado es el Cloroxilenol. Es bactericida, pero P. aeruginosa y muchos hongos son altamente resistentes. Se estima que su efecto antimicrobiano se debe al efecto sobre las membranas microbianas.

CLORO Y COMPUESTOS DE CLORO
Los hipocloritos son los desinfectantes con cloro más usados, se comercializan en forma líquida (hipoclorito de sodio) o en forma sólida (hipoclorito de calcio). Son preparados baratos y de acción rápida con un nivel de desinfección intermedio.
La actividad antimicrobiana del cloro se atribuye en gran parte al ácido hipocloroso no disociado.
Mecanismo de acción: se basa en la inactivación de las reacciones enzimáticas, de ácidos nucleicos y desnaturalización de proteínas de las células bacterianas. La eficacia de estos desinfectantes disminuye con el período de almacenamiento, con temperaturas elevadas y con la exposición a la luz solar.
Aplicaciones: se utilizan para descontaminar el instrumental por inmersión. En las endodoncias son usados para el lavado de conductos. Otros usos son: desinfección de las habitaciones de los pacientes con diarrea o colitis asociadas con Clostridium difficile y potabilizadores de aguas de consumo.

TENSIOACTIVOS O DETERGENTES
Son sustancias que disminuyen la tensión superficial y tienen efecto humectante y emulsionante de partículas liposolubles, lo que facilita su remoción.


ANIÓNICOS O JABONES
Son sales sódicas o potásicas de diversos ácidos grasos. Tienen poder detersivo y emulsionante de los lípidos, pero escaso efecto germicida. La eliminación de microorganismos se produce principalmente por el arrastre.
Se utilizan principalmente para la higiene de la piel y la limpieza de superficies ambientales en clínicas y quirófanos.


CATIONICOS O DERVIVADOS DEL AMONIO CUATERNARIO
El nitrógeno cuaternario es un componente esencial en muchos procesos biológicos, y los amonios cuaternarios juegan un papel importante en los procesos de la vida celular y en acciones fisiológicas. Basándose en éstos principios moleculares se desarrolló su uso como germicida. El primer compuesto comercializado fue el cloruro de benzalconio.

Mecanismo de acción: la acción microbicida se debe a la entrada a través de la pared y membrana celular e inactivación de enzimas productoras de energía, mediante rotura de esas barreras y desnaturalización, en el citoplasma, de proteínas esenciales para el microorganismo.
Poseen un nivel de desinfección bajo. Estos compuestos son fingicidas, bactericidas y virucidas contra virus lipófilos. No son esporicidas, tampoco tuberculicidas ni virucidas frente a los virus hidrófilos.
Aplicaciones: se utilizan en la limpieza ambiental ordinaria de superficies no críticas como pisos, paredes y muebles. No se recomienda su empleo para la desinfección de instrumental ni para la antisepsia de la piel.


DERIVADOS DE METALES PESADOS
Mecanismo de acción:
la acción antimicrobiana se debe a la combinación del ion metálico con ciertas proteínas de la célula microbiana; éstas se inactivan, precipitan y finalmente producen la muerte.


SALES DE PLATA
Ciertos metales especialmente la plata tienen una acción oligodinámica que consiste en ejercer efectos letales sobre las bacterias en cantidades pequeñísimas.


Nitrato de Plata: interacciona con los grupos –SH de proteínas y enzimas, produce la salida de iones K intracelular, inhibe la división celular y causa anormalidades en la pared celular bacteriana, interfiere con los ácidos nucleicos. Utilizada tópicamente tiene una acción bactericida. Existen lápices de nitrato de plata para uso cutáneo especialmente para granulomas piógenos. A concentraciones de 0.5-1% puede ser utilizado para prevenir infecciones en quemaduras y en la oftamopatía gonocócica en el recién nacido.
Sulfadiacina Argéntica: actúa sobre la pared celular y membrana citoplasmática. Tiene un amplio espectro de acción: es bactericida y fungicida. Su aplicación fundamental es en crema al 1% en la prevención y tratamiento de infecciones en quemaduras. La adición de nitrato de cerio a esta crema potencia su acción antimicrobiana y acelera la formación de la escara.

MERCURIALES
Siendo los derivados mercuriales inorgánicos sumamente tóxicos, no se utilizan como antisépticos. Los derivados orgánicos tienen una débil actividad bacteriostática y fungostática, son inactivos frente a virus, micobacterias y esporas. Si se aplican en superficies extensas de la piel y se absorben pueden producir problemas renales. Se han descrito reacciones de hipersensibilidad. Se inactivan en presencia de materia orgánica. Por todas esas razones han sido superados por productos para su utilización como antisépticos. Sin embargo siguen existiendo algunos productos como Mertiolate, que se emplea a nivel popular como antiséptico en pequeñas heridas.

ANILIDAS
Triclocarbán: altera la permeabilidad de la membrana citoplasmática. Es particularmente activo frente a bacterias Gram positivas y menos frente a Gram negativas y hongos. Se utiliza poco en clínica, forma parte de jabones para antisepsia de piel.

DIAMIDINAS
Constituye un grupo de compuestos orgánicos activos frente a bacterias y hongos. Su actividad se reduce en presencia de suero, sangre y pH ácido. Se han caracterizado 2 compuestos: propamidina y dibromopropamidina, utilizados como agentes antibacterianos en el tratamiento tópico de herida en forma de crema a una concentración de 0.15%.
Mecanismo de acción: inhibe el consumo de oxígeno e induce la salida de aminoácidos de la célula bacteriana.

OXIDANTES
Peróxido de Hidrógeno: el nivel de desinfección es alto. Tiene efectos oxidantes por producir OH y radicales libres, los cuales atacan a los componentes esenciales de los microorganismos (lípidos, proteínas y DNA). Se degrada rápidamente en oxígeno y agua, por lo que precisa estabilizadores para su conservación. La catalasa de los tejidos acelera esta degradación, lo que le hace interesante para producir oxígeno en el seno de las heridas y dificultar, eventualmente, la germinación de las esporas de anaerobios (C. tetani). Las concentraciones son muy variables y de acuerdo con ellas puede emplearse como antiséptico, desinfectante o esterilizante químico por inmersión. La concentración usual es de 3%. A 1.5% se ha utilizado como colutorio en estomatitis aguda, pero su utilización prolongada puede producir hipertrofia de papilas linguales. Se suele prescribir para el tratamiento de las infecciones causadas por bacterias anaerobias.

FLÚOR
Mecanismo de acción: puede ser bactericida por inhibición metabólica o por lisis celular y antiadherente.
En Odontología, se utiliza debido a sus efectos sobre el esmalte dental. Éstos dependen del pH de la solución, de la concentración y de la frecuencia de aplicación.




USOS DE LOS ANTISÉPTICOS MÁS IMPORTANTES


INDICACIONES
ANTISÉPTICO
Antisepsia manos:

· Lavado de manos general
Jabón neutro
· Lavado de manos quirúrgico
Solución clorhexidina al 4% en base detergente
Solución jabonosa PVP 7.5-10%

Solución alcohólica N-duopropenida 2.3%
· Fricción de manos®
(Complemento/ sustitución lavado)
Soluciones alcohólicas:
§ Etilsulfato de mecetronio
§ N-duopropenida 2.3%
§ Digluconato de clorhexidina
Antisepsia piel:

· Inyecciones/ Punciones
Solución alcohólica clorhexidina 0.5%
· Heridas/ Úlceras
Solución acuosa clorhexidina 0.1-0.5%
· Catéteres:

§ Inserción
Solución alcohólica clorhexidina 0.5%
Solución PVP 10%
§ Mantenimiento
Limpieza+ Crema clorhexidina 0.5% + apósito
· Higiene paciente quirúrgico
Lavado con solución clorhexidina 4% en base detergente
· Campo quirúrgico
Solución clorhexidina 5%
Solución PVP %
· Cordón umbilical
Solución alcohólica 70°
· Quemaduras
Crema de clorhexidina 0.5%
Sulfadiazina argéntica 1% con Cerio 2%
Antisepsia mucosas:

· Colutorios orales
Solución hexetidina 0.1%
· Lavados vesicales
Solución acuosa clorhexidina 0.02%
Antisepsia serosas:

· Lavados peritoneales
Solución acuosa clorhexidina 0.02



RESISTENCIA A AGENTES QUIMIOTERÁPICOS EN BACTERIAS ORALES (Carmen García López)



AGENTES QUIMIOTERÁPICOS


Los quimioterápicos son sustancias con actividad antimicrobiana (microbicida o microbiostática) con toxicidad suficientemente baja como para poder ser administrados a un organismo por la vía adecuada, hasta alcanzar y mantener concentraciones eficaces en los tejidos. Las propiedades deseables de un quimioterápico ideal serían las siguientes:
1) Que tenga toxicidad selectiva, es decir, actuar según el principio de “bala mágica” que daña al microorganismo respetando al hospedador
2) Que sea microbicida, es decir, que mate o inactive irreversiblemente el microorganismo, provocando la pérdida total de viabilidad. En el mundo real, sin embargo, hay muchos quimioterápicos microbiostáticos. En estos casos, los sistemas de defensa natural del hospedador (mecanismos de inmunidad) hacen el resto, eliminando el agente microbiano previamente inhibido por el quimioterápico.
3) Los microorganismos susceptibles no deberían desarrollar resistencias al quimioterápico. Pero desgraciadamente, en muchos casos, al cabo de un tiempo de uso del antimicrobiano comienzan a surgir cepas microbianas resistentes al mismo. La quimioterapia es una auténtica escalada de armamentos entre los microorganismos y los humanos, en los que ante una nueva arma de estos últimos los microbios pueden responder al cabo del tiempo con estrategias de resistencia, lo que obliga a un uso racional de los quimioterápicos, y a una búsqueda continua de nuevos agentes.
4) Que el quimioterápico sea efectivo contra un amplio espectro de microorganismos. Pero no existe (ni existirá) un solo agente capaz de inhibir a todos los microorganismos. Algunos antibióticos son de amplio espectro, pero no son eficaces contra todos los microorganismos. Por otro lado, existen quimioterápicos de espectro estrecho, pero muy selectivos contra ciertas bacterias que son patógenas importantes.
5) Que no sea alergénico, y que no tenga efectos secundarios.
6) Que permanezca de forma activa en plasma, tejidos, etc. durante el tiempo necesario. A ser posible, que sea soluble en agua y que alcance pronto la concentración terapéutica en los tejidos.


RESISTENCIA A LOS AGENTES QUIMIOTERÁPICOS



Los microorganismos, en especial las bacterias, pueden adaptarse a vivir en presencia de un compuesto químico, llegando incluso a utilizarlo como fuente nutritiva (resistencia fenotípicas). Las resistencias genotípicas son más importantes, pero no se conocen de forma tan exhaustiva como las que se presentan frente a los antibióticos. Los procesos mutacionales son raros y pueden aparecer en centros hospitalarios. Las resistencias por plásmidos transmisibles, elementos transponibles e integrones se asocian a menudo a resistencias a diversos antibióticos. Probablemente, su consecuencia más frecuente sea la codificación de enzimas que inactivan estos compuestos, bien por hidrólisis o bien por modificación molecular; se han descrito incluso casos de eflujo activo conjunto para detergentes catiónicos y antibióticos.Otra forma comun de resistencia es la alteración de las vías metabolicas para la síntesis de metabolitos esenciales. La cantidad de resistencias que pueden presentar las bacterias frente a estos agentes son múltiples y han ido incrementandose debido a uso cada vez más frecuente de estos fármacos.

PROFILAXIS QUIMIOTERÁPICA DE LA BACTERIEMIA ODONTÓGENA (María González García)

La profilaxis quimioterápica es utilizada en procesos odontogénicos para prevenir que esta intervención se convierta en una puerta de entrada para los microorganismos, causando así una infección. Esta profilaxis mantiene unas concentraciones de antibiótico en sangre durante el tiempo que dura el proceso odontogénico que impiden la proliferación y diseminación bacteriana.


La profilaxis se va a realizar siempre que exista un riesgo elevado de infección, bien sea por las característica de la intervención (se reserva para aquellas que son más invasivas) o del paciente. En cuanto el paciente hay que decir:
1) pacientes sanos y con un sistema inmunitario normal: no es necesario realizar una profilaxis.
2) pacientes con factores de riesgo para desarrollar una infección, como por ejemplo pacientes oncológicos; inmunodeprimidos (trasplantados, VIH, tratamiento con quimioterápicos...); trastornos metabólicos como la diabetes; insuficiencia hepática, renal o esplenectomizados: hay que realizar profilaxis.
3) pacientes con riesgo de generar endocarditis infecciosa (IAM previo, by-pass o prótesis coronarias, existencia de soplo de regurgitación...) o infección protésica: en este caso también hay que realizar profilaxis.

Los quimioterápicos a utilizar, en este caso antióbicos, deben cumplir las siguientes características:
  • tener un espectro adecuado, que cubra los gérmenes que más frecuentemente van a ser causantes de infección
  • simultáneamente, evitar en lo posible efecto sobre la flora normal de la cavidad oral
  • tener unas características adecuadas de farmacodinámica y farmacocinética que hagan viable su utilización
  • ser seguro para el paciente.

Los antibióticos se van a administrar en dosis única, de 30 a 60 minutos antes de la intervención.
La pauta a seguir es:
  • Amoxicilina, vía oral, 2g (en niños 50 mg/kg)
  • Ampicilina, vía iv/im, 2g (en niños 50 mg/kg), si no se puede utilizar la vía oral (también son útiles Cefazolina o Ceftriaxona)
  • Clindamicina, vía oral, 600mg (en niños 20mg/kg), si hay alergia a penicilina (también Azitromicina, Claritromicina)