Tema 21. Hongos de interés en Odontología.

MICOLOGÍA



Género Candida


• 140 especies diferentes.
• Algunos son saprófitos y otros colonizan las mucosas del hombre y de los animales.
• Especies de interés en micología médica:
1. Candida albicans
2. Candida glabrata
3. Candida dublinensis
4. Candida tropicalis
5. Candida parasilopsis
6. Candida krusei

• Pueden formar pseudohifas (C. albicans)
• Crecen en medio de Sabouraud que puede incluir antibióticos para inhibir el crecimiento bacteriano (ej. gentamicina, cloranfenicol).
• También crecen en placas de agar-sangre.
• En medios sólidos forman colonias redondas y convexas, blancas-amarillentas. Crecen en 24 y 48 horas a 30ºC de temperatura.
Candida albicans: Presente en la cavidad oral del 25% población. Son patógenos oportunistas (pueden causar infección cuando fracasan las defensas del hospedador).
• En personas sanas se comportan como levaduras comensales (no causan infección). Se mantienen así debido a la acción combinada de la inmunidad del hospedador (cavidad oral: histatina, lactoferrina, defensinas), factores físico-químicos (humedad de la mucosa, pH) y la actividad de la microbiota residente en las mucosas.
• Una dieta rica en hidratos de carbono aumenta la posibilidad de tener infecciones orales por Candida. Las infecciones orales también son más frecuentes si se producen cambios ligeros en el pH saliva, si existen prótesis dentales, o en personas que están siendo tratadas con antibióticos o drogas inmunosupresoras.

Cándida albicans

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Factores de virulencia de la Candida albicans:

1. Proteasas (destruyen anticuerpos), lactoferrina, histatina.
2. Tienen capacidad para formar ttubos que permiten la colonización de los tejidos más profundos.
3. Poseen capacidad de adhesión a las células mucosas (es el factor de virulencia mas importante).
4. También tienen enzimas hidrolíticos.

Tipos de candidiasis:

1. Candidiasis endógenas: están producidas por Candida spp. residentes en cavidad oral, tubo digestivo y mucosas genitales.
2. Candidiasis exógenas: Candida procedentes del exterior, adquiridas por contacto (ej. unidades de neonatología).

Presentaciones clínicas de las candidiasis:

• Candidiasis pseudomenbranosa: frecuente en niños y en ancianos y en personas tratadas con corticoesteroides, aparecen en la mucosa placas blancas-amarillas formadas por placas de hifas y células epiteliales descamadas. Las lesiones confluyen formando una placa mas grande con un halo eritematoso. Se pueden raspar con una torunda.
• Candidiasis eritematosa aguda: solo hay zona enrojecida. Se da en la lengua (rojo brillantefaltan papilas) y paladar. Duelen. Aparecen en enfermos de SIDA y personas que utilizan corticoesteroides por inhalación.
• Candidiasis hiperplásica: asintomático, aparecen placas blancas en la mucosa parecida a la pseudomembranosa
• Quelitis angular (boqueras): grietas, fisuras, eritema en la comisura labial. Aparece en ancianos y discapacitados psíquicos con frecuencia. Suele ser causada por una asociación de hongos y estafilococos.
• Glositis romboidal: lesión crónica, no dolorosa que aparece en el dorso de la lengua, depapilación en la región media de la lengua. Frecuente en fumadores y diabéticos.
• Estomatitis protésica: frecuente en personas que usan prótesis dentales. Causadas por laceración de los tejidos debido al contacto con la prótesis. Asintomático, más frecuente en mujeres. Puede estar relacionada con factores dietéticos e higiénicos.


Clasificación Clínica de las candidiasis orales

A) Candidiasis agudas:

  • Pseudomembranosa.
  • Eritomatosa.

B) Candidiasis crónica:

  • Pseudomembranosa.
  • Eritematosa.
  • Hiperplásica.(en placa, nodular, cándida-leucoplasia).

C) Lesiones orales asociadas a cándida:

  • Queilitis angular.
  • Estomatitis protésica.
  • Glositis rómbica mediana.

D) Candidiasis mucocutáneas crónicas.



Comentarios: Candidiasis eritomatosa.


Desde un punto de vista clínico, las candidiasis orales pueden clasificarse según las diferentes formas que se exponen arriba. En la mayor parte de los casos, los pacientes presentan una sola forma clínica de candidiasis, aunque en algunas ocasiones pueden portar varios tipos al mismo tiempo.

Las candidiasis eritomatosas son las formas clínicas más frecuentes de todas las candidiasis orales; sin embargo, con frecuencia pasan desapercibidas, ya que no producen sintomatología en el paciente. Se caracterizan por la presencia de placas o zonas de color rojizo más o menos intenso, no desprendibles, que pueden asentarse sobre cualquier superficie de la mucosa oral, preferentemente en el paladar, dorso de la lengua y las mucosas yugales. En el caso de ser sintomáticas, suele percibirse una sensación de quemazón, que puede intensificarse con la ingesta de alimentos calientes, salados o picantes y el consumo de alcohol.

Cuando afectan al dorso lingual, es normal que también se presente una atrofia del epitelio y una pérdida de las papilas filiformes. En estos casos, la candidiasis adquiere un aspecto liso y rojizo.

En el caso de localizarse tanto en el paladar como en el dorso lingual, se producen las denominadas lesiones "en espejo". Se considera que existe un contacto entre ambas superficies, lo que permite la contaminación de una zona a otra.

En general, las fromas eritomatosas de candidiasis son muy frecuentes en fumadores, en pacientes que padecen xerostomía de cualquier causa (farmacológica, posrradiación, síndrome de Sjögren, etc.) y en los sujetos portadores de prótesis removibles.



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Diagnostico de las candidiasis:

• Microscopía: Observación directa de una muestra al microscopio de luz visible (como el de prácticas de micro).
• Se observan células ovoidales (levaduras), posiblemente también células gemantes y algunas pseudohifas.
• Se puede usar tinción de Gram. Son células eucariotas luego la tinción Gram no refleja un tipo de organización de la pared celular como sucede en las bacterias (procariotas). Bastaría con usar el cristal violeta de la tinción de Gram para teñirlas.
• Cultivo en medio de Sabouraud donde vemos el crecimiento de las colonias. También se pueden utilizar medios de cultivos diferenciales tales como las placas de CHROMAGAR (cada especie de Candida forma una colonia con un color distinto). Por ejemplo, Candida albicans forma colonias de color verdoso y Candida tropicalis de color azul.
• Para diferenciar Candida albicans podemos usar también el "test de filamentación en suero": Se resuspenden las levaduras en suero y se mantienen así a 37º durante dos horas. Sólo C. albicans emite un filamento, el resto de las especies del género Candida no hacen esto.
• Para la identificación también se puede utilizar el auxonograma y el zimograma.

Tratamiento:

• Eliminar factores predisponentes (Ej. ajuste de prótesis).
• Antifúngicos: nistatina, miconazol, clotrimazol (vía tópica) y fluconazol e itraconazol (vía intravenosa).
• Hay cepas con resistencia natural a algunos antifúngicos.
• Hay resistencias adquiridas a los antifúngicos.
• La resistencia a antifúngicos suele deberse a una disminución de la permeabilidad al antifúngico o a la acción de bombas de flujo que expulsan el antifúngico a mayor velocidad de la que entró.

Otras micosis orales:


Histoplasma capsulatum

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• Hongo saprófito, habitual en el suelo
Produce enfermedades en países de clima cálido o subtropical.
• Es dimórfico: puede crecer en forma de levadura o de micelio.
Normalmente cuando produce enfermedades en el hombre tiene forma de levadura.
• Crece bien en el medio de Sabouraud dando un micelio blanco-algodonoso. En placas de agar-sangre o medios complejos como BHI-agar (Brain Heart Infusion) crece como una levadura.
• Saprófito.
• Entra en el organismo por inhalación y produce una infección que se puede ver en una radiografía. Puede quedar latente o diseminarse pasando a la sangre y afectando a: ganglios linfáticos, bazo y médula ósea.
• Produce úlceras en la cavidad oral. Características: profundas, bordes irregulares y secretoras. Producen disfonía, adenopatías cervicales, etc.
• Diagnóstico: biopsia y siembra en medios de cultivo.

Paracoccidiodes brasiliensis

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• Dimórfico: miceliar y levaduriforme.
• Micelio más corto que el anterior.
• Saprófito.
• Adquirido por inhalación.
• Llega al pulmón dando una infección primaria en un ganglio linfático, afecta a las vías linfáticas y pasa a la sangre (mismo procedimiento que en el caso anterior).
• Produce una infección oral: úlceras con fondo donde hay microabscesos. Están recubiertas por un líquido (hay necrosis).
- Las úlceras presentan un aspecto similar a una mora (fruta silvestre), por eso se llama estomatitis moriforme.
• Hay afectación de los ganglios linfáticos: Se produce un edema en el labio superior (labio trompiforme o boca de tapir).

• Diagnóstico:

  1. Punción ganglionar.
  2. Raspados de las úlceras.
  3. Observación al microscopio (levaduras con gemas circundantes - imágenes en "rueda de timón" características.
  4. Se cultivan en medio de Sabouraud y en agar-sangre con BHI.
  5. También se hacen pruebas serológicas: se detectan anticuerpos.


MICOSIS SISTÉMICAS



ASPERGILLUS SPP.
Una de las micosis sistémicas oportunistas mas importantes es la producida por Aspergillus. Se trata un género de hongos en los que encontramos mas de 200 especies. Es muy ubicuo, es decir, podemos encontrarlo en muchos lugares el suelo, aire, agua, plantas y su habitat fundamental es el material orgánico en descomposición, como el heno y el compostaje. Se trata de un hongo filamentoso compuesto por cadenas de células que formas las hifas que lo componen.



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1.Imagen de ME de barrido de Aspergillus

La mayoría se reproduce asexualmente, formando cabezas aspergilares (conidióforos), con producción de gran número de conidios (eporas).
Al igual que otros como Candida, Aspergillus es un hongo oportunista que afecta fundamentalmente a las persona inmunocomprometidas. Sin embargo, no forman partes de la microbiota normal de las personas.
Las especies patógenas mas frecuentes son Aspergillus fumigatus (90%) y A. flavus. Pero este género contiene más especies, como lo son:


v Aspergillus caesiellus
v Aspergillus candidus
v Aspergillus carneus
v Aspergillus clavatus
v Aspergillus deflectus
v Aspergillus glaucus
v Aspergillus nidulans
v Aspergillus niger
v Aspergillus versicolor
v Aspergillus ochraceus
v Aspergillus oryzae
v Aspergillus parasiticus
v Aspergillus penicilloides
v Aspergillus restrictus
v Aspergillus sojae
v Aspergillus sydowi
v Aspergillus terreusexternal image fungi8.jpg v Aspergillus ustus
La presencia de A. fumigatus en pacientes con riesgo de padecer una aspergilosis invasiva (neutropénicos) debe ser considerada siempre como altamente sugestiva de infección.Los hongos pertenecientes al género Aspergillus son los más importantes como causa de enfermedad en el ser humano.

Morfología:
Formas miceliales hialinas de color variable, que constituyen hifas septadas con ramificaciones en forma de V. La cabeza conidial está constituida por: conidióforo recto, vesícula terminal, fiálides alargadas y conidias esféricas. No son hongos dimórficos.

Epidemiología:
Son hongos ubicuos (aire, suelo y materia orgánica en descomposición), de distribución universal y presentes en el ámbito hospitalario lo que determina una inhalación constante de las conidias (forma de transmisión) y una alta colonización.
Es un patógeno oportunista, aprovecha una alteración del sistema inmune y de las barreras anatómicas y fisiológicas para provocar una infección.
Un incremento de las conidias en el ambiente, como por ejemplo en obras importantes, provoca un aumento del riesgo de contraer una infección por Aspergillus.
Su incidencia está en aumento.

Patogenia


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Amplio espectro de enfermedades clínicas.Este hongo entra en el organismo por medio de sus esporas o conidios, cuando éstas están en el aire las inhalamos de tal forma que los senos paranasales y los pulmones son los sitios que se afectan en primer lugar y con mayor frecuencia. También pueden verse afectados los oídos y la piel traumatizada.
En inmunocompetentes actúa produciendo una patología mas leve, las esporas pueden actuar como potentes alérgenos o colonizar bronquios y desarrollarse en ellos. Sin embargo, al ser una patógeno oportunista, en pacientes inmunocomprometidos se dará lugar una enfermedad invasiva, diseminada muy grave que puede llegar a ser mortal.
¿Qué patologías causa Aspergillus?


  • Aspergilosis pulmonar de tipo broncopulmonar alérgica: es una reacción alérgica al hongo que generalmente se desarrolla en personas que ya tuvieron problemas pulmonares, como asma o fibrosis quística.external image Dibujo.jpg
  • Aspergiloma: un tumor (bola fúngica) que se desarrolla en un área de enfermedad pulmonar o cicatrización pulmonar previas, como una tuberculosis o un absceso pulmonar (cavidad preformada).

Aspergilosis pulmonar de tipo invasivo: es una complicación grave y de curso rápido con neumonía que se puede diseminar a otras partes del cuerpo (cerebro, riñones o corazón) a través del torrente sanguíneo. La infección ocurre casi exclusivamente en personas con sistemas inmunitarios debilitados debido al cáncer, SIDA, leucemia, trasplante de órganos, quimioterapia u otras afecciones o medicamentos que reducen el número de glóbulos blancos normales o debilitan el sistema inmunitario.
Síntomas: fiebre, dolor pleurítico, hemoptisis ... Mortalidad del 80% incluso con tratamiento específico.Factores de riesgo:Neoplasias hematológicas.Quimioterapia antineoplásica.Transplante de progenitores hematopoyéticos y de órganos sólidos.Neutropenia profunda o prolongada.Enfermedas injerto contra huésped.Tratamiento con corticoides y otros inmunosupresores.Diabetes.Tratamiento antimicrobiano prolongado.Infección por CMV o infección vírica respiratoria.Aumento de la concentración de conidios en el ambiente (obras de construcción o de remodelación, ...).Cirugía extensa.Grandes quemaduras.Estancia en UCI.Hemodiálisis.


  • Onicomicosis:enfermedad de las uñas.
  • Otomicosis: enfermedad principalmente del oído externo.
  • Sinusitis alérgica
  • Infecciones cutáneas.


Diagnóstico

  • Examen directo:
o Muestras: esputo, lavado broncoalveolar o raspado de una lesión. La muestra ideal es el aspirado profundo de líquidos estériles. Sin embargo, la toma de biopsias profundas está contraindicada en pacientes neutropénicos.Las muestras menos profundas tienen una menor rentabilidad diagnóstica.
o Microscopia: se observan filamentos tabicados, largos con ramificaciones dicotómicas en angulo agudo.

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En fresco: solución KOH.Tinciones específicas: blanco calcoflúor, PAS o plata metenamina.§ Estos hallazgos pueden corresponder a otros hongos como Fusarium y Scedosporium por lo que se requiere del cultivo para la confirmacion.
§ Un cultivo positivo puede apoyar el diagnostico probable de Aspergilosis pulmonar invasiva en determinados contextos clinicos.


  • Cultivo: Se usan medios comunes (agar glucosado de Sabouraud, agar cerebro corazón y Czapek Dox) carentes de ciclohexamida a los que se les añade antibióticos para inhibir el crecimiento de bacterias y valorar su sensibilidad a antifúngicos. Estos cultivos son útiles cuando las muestras provienen de lugares del organsmo estériles.
Se caracteriza por presentar colonias de colores variados, verdes, amarillentas, blancas, marrones o negras.
En el caso de la biopsia pulmonar, el resultado de la anatomia patologica junto con un cultivo positivo determina el diagnostico de enfermedad invasiva.
Sin embargo, los hemocultivos son casi siempre negativos.
Un cultivo positivo es sugestivo de aspergilosis. Sin embargo, un cultivo negativo no descarta el diagnóstico.external image images?q=tbn:ANd9GcSrpQVMcBlv319efwLr-N4cdS0ifEIpOp8YW20J34zUeE-2rPY0

Nuevas técnicas de diagnóstico:
  • Intradermorreacción, con respuesta inmediata para las formas alérgicas.
  • Serologia para Aspergillus:
Se llevan a cabo técnicas para detectar anticuerpos contra las aspergilina de Aspergillus fumigatus, flavus o niger. Son específicas para cada especie.

  • ELISA:
Este sistema utiliza un anticuerpo monoclonal contra el galactomanano de Aspergillus para el diagnostico de enfermedad invasiva. El galactomanano es un elemento que se encuentra en la superficie de los hongos caracterizándolos.
En la enfermedad invasiva su sensibilidad seria superior al 90 % y su especificidad superior al 95 %.
Detección del antígeno Beta 1-3 glucano. Indica infección fúngica pero no es específico del género.

  • Detección de DNA por PCR.

Estudios de imagen:


  • Radiografia de tórax:
o En la aspergilosis bornopulmonar alérgica (ABPA) veremos infiltrados fugaces ocasionados por atelectasias.
oEn el aspergiloma
vemos una masa sólida redondeada en una cavidad.
oEn laaspergilosis invasiva extensa
vemos infiltrados nodulares difusos, condensaciones en cuña basales y cavidades. Un hallazgo precoz de esta patología es un halo radiolucido que rodea a una lesion nodular.
  • TAC de torax.
Veremos: nódulos pulmonares, signo del halo y signo del aire creciente. En paciente neutropénico febril tiene un VPP del 100%.
  • TAC de senos paranasales:
En las formas alérgicas veremos un engrosamiento de las mucosa sinusal y en el aspergiloma la masa fúngica correspndiente.

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2. Imagen en RX(izquierda) y TAC(derecha) de una ABPA

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3.Imagen en Rx de un aspergiloma en el campo pulmonar derecho


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3. Imagen radiológica de una aspegilosis invsiva en un enfermo de SIDA

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5. Imagen de placa de 6. Imagen del conidióforo 7. Imagen de colonia
cultivo de Aspergillus. de A. Níger. de A. Níger




Tratamiento

La aspergilosis broncopulmonar alérgica o ABPA lo principal es erradicar la fuente alérgica, es decir, el Aspergillus. Debemos disminuir la inflamación que está teniendo lugar en los bronquios y el pulmón mediante corticoides y por último utilizaremos antifúngcos para eliminar el hongo y evitar que se extiendo a más órganos. Por lo que el tratamiento de esta patología se basará en prednisona 40mg/dia e itrocnazol 200mg/día durante 6meses.
Sin embrago, en las persona alérgicas los antiúngicos no son los que curan la enermedad si no que serán los corticoides en su acción inmunsupresora los que lograrán la curación.
La aspergilosis invasiva es difícil de tratar. Se lleva a cabo mediante voriconazol, un fuerte fármaco antiúngico que se puede administrar tanto por vía intraenosa como oral.
Como alternativas también se pueden utilizar anfotericina B, caspofungina o itraconazol. Sin embargo, los logros alcanzados con estos fármacos son muy excasos y la mortalidad es muy alta.
También es de gran utilidad tratar al paciente neutropénico con factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF).
Un aspergiloma no suele tratarse, a menos que haya sangrado en el tejido pulmonar, en cuyo caso se requiere resección quirúrgica.
La endocarditis causada por Aspergillus se trata mediante la extirpación quirúrgica de las válvulas cardíacas infectadas. También se necesita una terapia a largo plazo con anfotericina B.

PronosticoEn las personas inmunocompetentes la aspergilosis alérgica evolucionan favorablemente con el tratamiento farmacológico. Sin embargo, las recaídas son recuentes y algunas veces es necesario repetir el tratamiento.
En el caso de las aspergilosis invasivas su respuesta a tratamiento es fundamental para el pronósticos puesto que si ésta no es buena habitualmente lleva a la muerte. Todo depende de la enfermedad subyacente del paciente y del estado de su sistema inmunatrio en el momento de la infección.
Prevención en pacientes de alto riesgo:

  • Revertir la neutropenia: disminuir la dosis de quimioterapia dentro de lo posible y G-CSF.
  • Filtración de partículas del aire de alto rendimiento (HEPA o flujo laminar)
  • Evitar contacto con productos vegetales, jardinería y obras.
  • Valorar tratamiento profiláctico.



Andrea Alonso Roza, LUCIA CRISTINA DOMINGUEZ CASAS 4ºMEDICINA(2010-2011)