20. VIRUS DE LAS HEPATITIS. ALEJANDRO CERNUDA GARCÍA.

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Las hepatitis víricas son aquellas enfermedades infecciosas causadas por diversos virus y que produce:
1- inflamaciones con PMN.
2- Necrosis hepatocelular (destrucción de células hepáticas infectadas).

La clínica y la anatomía patológca son prácticamentes idénticas, habiendo variaciones en el periodo de incubación y en su evolución.

Virus de las hepatitis:
1. Hepatitis por virus convencionales: virus de la Rubeóla, Citomegalovirus, Herpesvirus, virus de Epstein-Barr, etc.
2. Hepatitis por virus exóticos: Arenavirus, virus Matburg, virus Ébola, etc.
3. Hepatitis víricas: Todos son virus ARN, excepto VH B y VH TT que son virus ADN.
  • Hepatitis por virus A
  • Hepatitis por virus B
  • Hepatitis por virus C
  • Hepatitis por virus D
  • Hepatitis por virus E
  • Hepatitis por virus G
  • Hepatitis por virus GB, TT, SEN.

CUADRO CLÍNICO DE LA HEPATITIS AGUDA:


1- PERIODO DE INCUBACIÓN: 4-8 semanas, pero puede variar de 2 semanas a 6 meses.
2- PERIODO PRODRÓMICO: de 3 a 5 días, cursando con un cuadro pseudogripal: astenia, anorexia, intolerancia a las grasas, anosmia, tabaco, náuseas y vómitos, molestias o dolor en el hipocondrio derecho, cefaleas, fiebre (típica de VHA), y exantema.
3- PERIODO DE ESTADO: ictericia, coluria, acolia, pérdida de peso, astenia y laxitud.
4- PERIODO DE CONVALECENCIA

- EXPLORACIÓN. Hepatomegalia, esplenomegalia e ictericia.

DIAGNÓSTICO DE LAS HEPATITIS:


1- elevación de AST, ALT, GGT, FA y bilirrubina. Es importante saber que el nivel de elevación de las transaminasas no guarda relación con la gravedad de la enfermedad ni su evolución.
2- hemograma y coagulación, que al principio será normal pero con el tiempo se irá disminuyendo, lo cual quiere decir que el paciente está desarrollando una forma crónica.
3- marcadores virales de hepatits agudas.
4- Valorar la influencia de fármacos, alcohol, tóxicos e isquemia.
5- ecografias para descartar otras patologías.

OTRAS FORMAS CLÍNICAS:


- Anictérica: más del 75%
- Colestásica: se suele dar en pacientes que llevan tiempo siendo ictéricos con fosfatasa alcalina y gammaGT elevadas pero con las transaminasas normales. Suelen ser gente con hepatitis produida por un virus de la infancia.
- Prolongada
- Grave
- Fulminante
- Manifestaciones extrahepáticas: son muy características de las hepatitis producidas por virus en niños. Las manifestaciones más frecuentes son rash cutáneo, dolores artuculares, glomerulonefritis, etc.
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EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:


Convalecencia: 1-3 semanas
Lo normal es que se dé la curación clínica, bioquímica y virológica. En el caso de la curación virológica encontraremos anticuerpos inmunoglobulina G.
A veces la enfermedad se cronifica: A:0%, B:5%, C:80%, D:100%. La cronificación dependerá de si el paciente tiene una coinfeccion por el virus B, que es más fácil que se resuleva, o que el paciente sea portador del virus B y se haya sobreinfectado por el virus D, que tiende a cronificarse.
Las formas B y C anictéricas cronifican más y la inmunodeficiencia favorece este proceso.

TRATAMIENTO DE HEPATITIS:


1- tratamiento domiciliario, que no precisa de ingreso hospitalario.
2- medidad higiénicas, pero a veces demasiado tarde y ya han contagiado a otras personas.
3. reposo relativo.
4- dieta equilibrada hipercalórica y pobre en grasas
5- no alcohol ni fármacos potencialmente hepatotóxicos.
6- atarax para el prurito.
7- vitamina k, si existen alteraciones en la coagulación.
8- PEG-IFN alfa
9- Corticosteroides, sobre todo en hepatitis autoinmunes.

VACUNAS:


VACUNA A (HAVRIX). Contiene 720 (0,5ml) o 1440 (1ml) unidades de ELISA de virus A inactivado.
- niños y preadolescentes (1-17 años), precisan de 720U
- adultos y adolescentes (17 en adelante), precisan de 1440U
Pauta:
- Vacunación primaria, una única dosis vía intramuscular, a nivel del deltoides. Se recomienda una seguda dosis entre los 6 y 12 meses. Se puede aplicar a partir del año de edad.
- Grupos de riesgo:
  • Viajeros a países de alta o media endemicidad.
  • Contacto actual o reciente con individuos infectados.
  • Potenciales contactos: personal sanitario, personas al cuidado de enfermos o niños o fuerzas armadas o de seguridad.
  • Homosexuales.
  • Drogadictos.
  • Manipuladores de alimentos.
  • Población en general: niños de zonas endémicas con fines preventivos.
-Complicaciones:
  • Enrojecimiento, inflamación o hematoma en el lugar de la inyección.
  • Dolor de cabeza.
  • Fiebre.
  • Fatiga.
  • Dolores musculares (mialgias).
  • Nauseas.
  • Pérdida del apetito.
-Contraindicaciones: Si hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna.


VACUNA B (ENGERIX B). Contiene 10-20 mcg de HBsAg recombinante (proteina S) obtenido por ingenieriía genética de Saccharomyces cerevsae.
- niños y preadolescentes, precisan de 10mcg.
- adultos y adolescentes, precisan de 20 mcg.
- Cirróticos, inmunodeprimidos y pacientes en hemodiálisis, precisan de 40mcg.
Pauta:
- pauta normal: 0,1 y 6 meses
- pauta acelerada: 0, 1 y 2 meses y recuerdo a los 12 meses.
- pauta muy rápida: 0, 7 y 21 días y recuerdo a los 12 meses.

VACUNA A y B (TWINRIX Adultos o niños). La de adultos contiene: 720u elisa de A y 20mcg de B. La de niños tiene la mitad de la anterior.
Pauta:
- Pauta normal: 0, 1 y 6 meses
- Pauta acelerada: 0, 7 y 21 días y recuerdo a los 12 meses. Sobretodo para personas que vayan a viajar a países endémicos.

--- con cualquier pauta o tipo de vacuna, la inmunidad perdura para el virus hepatitis A unos 10 años y para el virus hepatitis B 5 años. ---

VIRUS HEPATITIS E:


Es un calicivirus. Es endémico en Asia (China), India, México, Oriente Medio y países nororientales de África.
Es la causa más frecuente de hepattis espóradica en jóvenes de países del Tercer Mundo. Tiene una transmisión fecal-oral. Puede causar hepatitis fulminante en el tercer trimestre del embarazo. NO CRONIFICA, solo produce hepatitis agudas.
Período de incubación de 15 a 60 días (promedio de 40). Más frecuente en adultos que en niños y alta mortalidad en embarazadas.
Clínica: Ictericia, anorexia, fiebre, malestar general, dolor abdominal, hepatomegalia y artralgias. Mortalidad (0.5-4%), aunque en mujeres embarazadas puede alcanzar el 20%.
Diagnóstico: IgM anti VHE e IgG anti VHE
Proceso de curación espontáneo.
Profilaxis:Evitar el consumo de frutas y verduras crudas los viajeros a zonas endémicas y beber agua potable.

VIRUS HEPATITIS G, GB, TT y SEN:


Aparecen en el suero de los pacientes con hepatitis crónica. Se transmiten por vía parenteral y muy frecuentemente por transfusiones. Existen muchos casos descritos en Japón. Frecuentemente asociados al VHC porque comparten muchos de los mecanismos de transmisión. Se duda que sean patógenos en el hombre.

HEPATITIS A


La hepatitis por virus A, epidémica, de período de incubación corto, es muy frecuente en niños, aunque el número de procesos graves en adultos se encuentra en aumento, y su importancia clínica es inferior a la hepatitis producida por otros virus, como el B, C y D.

MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA:

En las heces de los individuos infectados se han observado unas partículas pequeñas, esféricas, de 27-32 nm de diámetro y carentes de envoltura.
Taxonómicamente pertenecen al género "Hepatovirus", dentro de la familia "Picornaviridae". Distinguimos 7genotipos y 2 subgenotipos (1A Y 1B).
Estructuralmente están formados por una zona central o core, y una cápside icosaédrica formada por 32 capsómeros. Dicha cápside presenta cuatro polipéptidos VP1, VP2, VP3 y VP4, procediendo los tres últimos de una proteína precursora denominada VP0. Las proteínas más superficiales VP1 y VP3 son las que presentan una mayor afinidad por los anticuerpos.
El genoma del virus (VHA) está formado por una única cadena de RNA lineal, de polaridad positiva, con tres regiones. Presenta 7.5 kilobases de longitud. 7400 nucleótidos. Una poliproteina de 2225 aminoácidos.

VÍAS DE TRANSMISIÓN:

1- FECAL-ORAL (99%)
- agua, alimentos moluscos.
- intrafamiliar.
- contacto íntimo.
- instituciones cerradas.

2- PARENTERAL
- transfusiones.
- Inoculaciones.

NO existe transmisión vertical, pero SI de anticuerpos.
NO hay reservorio humano SALVO en la fase aguda.
NO hay portadores crónicos.

PATOGENIA:

El virus penetra por vía oral, sospechándose un posible proceso replicativo en orofaringe, e incluso en mucosa intestinal. A partir de dicha mucosa se produce una fase de viremia, y por la circulación portal es transportado al hígado donde se replica, observándose la formación de vesículas citoplasmáticas. Posteriormente se elimina del hígado y se excreta por las heces, pudiendo demostrarse su presencia o la del antígeno.

El mecanismo de acción se produciría por lo tanto en dos fases, una primera con alta replicación vírica sin necrosis hepatocelular y con eliminación del virus por la bilis; y una segunda, con disminución de la producción vírica, desaparición del VHA en heces, aparición de anticuerpos en suero y lesión celular.

CLÍNICA:

El cuadro de hepatitis aguda va desde asintomático a una hepatitis fulminante.
Tras un período de incubación que oscila entre 10-50 días, con una media aproximada de 28 días, el cuadro comienza bruscamente con una serie de síntomas comunes a todas las hepatitis víricas, tanto de carácter inespecífico: fiebre, malestar, naúseas, vómitos, astenia... como específicos de alteración hepática: ictericia, elevación de transaminasas, anticuerpos...

Puede cursar de forma subclínica, o siguiendo las tres fases típicas: estadio preictérico (con los síntomas generales ya descritos), ictérico (que puede mantenerse un tiempo medio de 1-3 semanas), y de convalecencia (que permanece hasta la normalización de las enzimas séricas). Las transaminasas pueden permanecer positivas hasta varias semanas o meses, dependiendo de la gravedad del cuadro.

DIAGNÓSTICO:

El laboratorio puede realizar tres tipos de pruebas:
  1. Pruebas de lesión hepática: comunes a todas las hepatitis víricas, tales como determinación de enzimas séricas o pruebas histopatológicas. Sólo indican alteración del hígado.
  2. Diagnóstico directo, en el que podemos comprobar:

- Determinación de partículas víricas a partir de las heces. Se utilizan técnicas de microscopía electrónica.
- El antígeno puede detectarse en heces de forma muy precoz, pero sus niveles descienden rápidamente con el inicio de la sintomatología. Para su determinación se utilizan técnicas de ELISA o RIA, pero tienen escasa sensibilidad.

3. Diagnóstico indirecto, mediante la búsqueda de anticuerpos. Es la forma normal de diagnóstico, y se lleva a cabo por técnicas inmunoenzimáticas (ELISA).

En resumen, el cuadro de infección aguda se caracteriza por la aparición de IgM anti-VHA y aumento sucesivo de IgG, y la infección pasada por ausencia de IgM y mantenimiento de los mismos niveles de IgG.


HEPATITIS B.


Es una virus que pertenece al grupo de los Hepadnavirus, que contiene un ADN de doble hélice. Presenta una partícula de Dane de 47 nm cubierta de HBsAg.
El virión: HBcAg, HBeAg y ADNp.
Es un virus envuelto. Existen unos 250-300 millones de portadores.
Puede ser asintomática (90% de los infectados). El 10% evoluciona a la cronificación de la enfermedad. Estos los daños mas permanentes. A largo plazo causa, cirrosis hepática, hepatitis crónica, carcinoma hepatocelular. Y 1% puede sufrir hepatitis B aguda fulminante.

TRANSMISIÓN:

1- parenteral, es la forma más frecuente.
2- Sexual.
3- Contacto personal, por inoculación.
4- Perinatal, se puede contagiar al feto en el momento del parto por el contacto con la sangre materna.

GRUPOS DE RIESGO:

- Adictos a drogas por vía parenteral.
- Hemofilicos.
- transfundios hace años
- convivientes con portadores.
- niños de madres afectadas.
- residentes o viajeros a zonas endémicas.
- personal sanitario, policias, militares.
- tatuajes.
- prostitutas
- homosexuales.

HISTORIA NATURAL DEL VHB.

1% evoluciona a una hepatitis fulminante.
75% evolucina a una hepatitis anictérica.
25% evoluciona a una hepatitis ictérica.
Estas dos últimas pueden evolucionar a una hepatitis crónica en torno a un 5- 10%, de las cuales el 80% serán portadores B crónicos sin lesiones hepáticas y un 20% evolucionarán a una cirrosis que podrán evolucionar a un carcinoma hepatocelular.

INMUNIZACIÓN DE UN RECIÉN NACIDO:

En el momento del nacimiento se administrará una dosis de HB-Ig en una nalga del bebé por vía intramuscular. En la otra nalga administraremos la primera dosis de la vacuna VHB. Y luego seguiremos con la pauta normal, 0, 1 y 6 meses.

¿Cómo podríamos saber si se trata de una infección pasada o reciente?


- La respuesta depende de si es Ig G o M. Si es M es reciente, porque son los primeros en aparecer. Si son G la infección ya es pasada porque son propias de las respuestas secundarias.
- Cuando nos vacunamos a los 3 meses tenemos que ir al médico para saber si estamos inmunizados porque no todas las personas reconocen los mismos antígenos, por lo que unas quedarán muy inmunizadas, otras menos y otras nada.
- Cuando te pinchas sin querer acudes al médico para que te traten y te pongan una vacuna que en ese caso no servirá para nada, pero si servirá para casos futuros. Hay que recordar, que existen portadores crónicos.
- Las personas que no reconocen el antígeno de la vacuna son revacunados pero hay personas que no llegar a inmunizarse.

VIRUS HEPATITIS D.


Es un virus defectivo, que requiere para su infección que el paciente sea portador del virus hepatitis B. La población de riesgo son los adictos a drogas por vía parenteral.
Se precisa de una coinfección, es decir el VHD no puede circular solo, de esta forma si eliminamos el VHB conseguiremos erradicar también el VHD.
Un paciente que se infecta por VHD, y que es portador de VHB sin replicación desarrollará una hepatitis crónica.
Un pacente que se infecta por VHD, y que es portador de VHB replicando desarrollará una cirrosis.

TRATAMIENTO:

- Dosis altas de IFN por largo tiempo.
- Antivirales.
- Medidas preventivas iguales que para la infección por el VHB.
- Vacuna para la hepatitis B.

VIRUS HEPATITIS C


Es una virus de ARN de cadena simple que pertenece al género de los Hepacivirus, familia de los Flaviviridae. Posee una región altamente conservada usada como indicador en la PCR. Tiene una gran heterogeneicidad y seis genotipos, 30 subtipos, y algunas quasiespecies (60, 80, 99)

EPIDEMIOLOGIA:

Presenta una distribución mundial. De todos los genotipos predominan:

- G1 80%
- G2 y G3 18%
- G4 2% (endémico en Egipto).

TRANSMISIÓN:

- Parenteral.
- Sexual.
- Vertical.
- Intrafamiliar.

DIAGNÓSTICO:

- Ac séricos (anti- VHC por ELISA o RIBA)
- ARN-VHC en suero.
- Genotipo y subtipo.
- Ag core -.en suero.

HEPATITIS C CRÓNICA:

Se estiman unos 170-200 millones de personas afectadas, en torno a un 3% de la población mundial. El riesgo de cronicidad es del 55-85%. Riesgo de cirrosis es 20% a los 20 años y el 30% a los 30 años.
La mortalidad relacionada con cirrosis es del 2-5 % al año y el riesgo de cáncer hepático de 3-10% al año.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.

- Erradicación definitiva del virus.
- Normalidad bioquímica.
- Normalidad o regresión de la histoligía.
- Disminución de la morbilidad.
- Evitar:
- cirrosis.
- carcinoma hepatocelular.
- trasplante hepático.
- Reducir el contagio.
- Curación de la infección.

TRATAMIENTO.

- interfeón pegilado.
  • alfa 2a (PEGASYS)
  • alfa 2b (PEG-INTRON)

- Ribavirina:
  • COPEGUS
  • REBETOL

Efectos del interferón:
  • antiviral
  • regulador del TGF beta.
  • inhibidor de la angiogénesis.
  • anticarcinogénico.
  • antiproliferativo.
  • antifibrótico.
  • potenciador de la respuesta inmune.

Efectos de la ribavirina:
  • mecanismos potenciales: inhibición directa de la replicación, inmunomodulación y mutagénesis.
  • la ribavirina por si sola no sirve de nada, pero unida al IFN multiplica el efecto de este último por 2.

COTRATAMIENTOS:

  1. paracetamol (ibuprofeno)
  2. tratamientos para la depresión (escitalopram, paroxetina, citalopram...)
  3. tratamiento para el prurito (atarax, pramox, sartol gel...)
  4. tratamiento de la anemia (reducir la RBV, EPO, transfusiones...)
  5. tratamiento de la neutropenia (reducir IFN, GSF...)

NUEVOS FÁRMACOS:

  • inhibidores de la proteasa (telaprevir, boceprevir, ciluprevir...)
  • triple terapia (inh. proteasa + peg-ifn + ribavirina)
  • inhibidores de la polimerasa
  • análogos nucleósidos (valopicitabina, mericitabina)
  • análogos no nucleósidos.
  • HCV-796
  • VHC-759
  • triple terapia (inh. proteasa + análogos nucleósidos + análogos no nucleósidos)


HEPATITIS FULMINANTE


Una forma aguda de hepatitis puede evolucionar a hepatitis fulminante, que también recobe el nombre de INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE. Es un síndrome clínico consecuencia de la necrosis masiva de los hepatocitos con afectación de todas las funciones hepáticas.

Cursa con encefalopatía hepática y tasa de protrombina menor del 40% durante las 8 primeras semanas en un paciente con un hígado previamente sano. Si no presenta encefalopatía hepática no podemos hablar de hepatitis fulminante.

ETIOLOGÍA

1- Vírica: todos los virus de la hepatitis excepto el virus C
2- Tóxicos: tetracloruro de carbono, hidrocarburos volátiles, amanita phalloides, fósforo blanco, etc
3- Medicamentos: paracetamol, halotano, isoniazida, tetraciclina
4- Hígado graso aguado del embarazo, Síndrome de Reye, Enfermedad de Wilson
5- Alteraciones vasculares: Budd chiari, Hepatitis isquémica, etc

CLÍNICA Y ANALÍTICA

- Encefalopatía, en las dos primeras semanas
- Ictericia con bilirrubina tatal mayor de 25 mg/dl. A más ictericia peor pronóstico.
- Elevación variable de las transaminasas, aunque poco elevadas
- Diátesis hemorrágica: protrombina menor del 20%, falta de síntesis de factores de coagulación y coagulación intravascular diseminada con trombopenia.
- Hipoglucemia
- Insuficiencia renal o necrosis tubular aguda en el 50-70% de los casos.
- Infecciones en más del 50% de los casos. Gram negativos y hongos, sepsis muy severas.
- Edema cerebral
- Hipotensión arterial
- Transtornos electrolíticos y ácido-base
- Insuficiencia respiratoria
Es un cuadro muy grave que deberá ser estudiado para trasplante hepático con urgencia.

DIAGNÓSTICO

Clínica, analítica, serología, PCR de virus, Cu en sangre y orina (enfermedad de Wilson) y ceruloplasmina. Para realizar la PCR de virus hepatotropos se necesitan varias muestras de suero.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Descompensación de una enfermedad hepática previa
- Hepatitis sobreañadida
- Sepsis por Gram negativos
- Leptospirosis: no acaba produciendo insuficiencia hepática

TRATAMIENTO

- Medidas generales (UCI)
- Medidas específicas
- Trasplante ortotópico hepático: supervivencia 70% (sin trasplante 10-20%)



ALEJANDRO CERNUDA GARCÍA. 4º MEDICINA. 2010-1011.