Tema 18. Bacterias ácido-alcohol resistentes

Las micobacterias son unas bacterias aerobias, y no móviles, muy contagiosas, y que producen una serie de infecciones altamente prevalentes en el ser humano, entre otras, la tuberculosis y la lepra. Su nombre proviene del griego μυκος, cera, debido a los compuestos de su pared celular.

Tradicionalmente se habla, a la hora de clasificar las especies, de micobacterias típicas (Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch y Mycobacterium leprae o Bacilo de Hensen) y de atípicas (un amalgama de micobacterias que producen patología variada, generalmente en inmunodeprimidos).

La importancia de este grupo viene dada por su elevada prevalencia, especialmente en los países en vías de desarrollo, y se calcula que alrededor de tres millones de personas al año mueren por patología relacionada con esta familia de bacterias.


Características generales

Son bacilos finos, largos e inmóviles, y que poseen ácido-alcohol resistencia. Esto significa que son resistentes a la decoloración de la fucsina debido a la alta concentración de ácido micólico en la pared celular. Por esto mismo, no se pueden catalogar dentro de la clasificación de Gram, aunque tradicionalmente se las considera Gram positivas.

Su cultivo es muy variable, siendo algunas especies fácilmente adaptables al crecimiento en sustratos muy simples, mientras que otras (entre ellas M. tuberculosis y M. leprae) tienen un crecimiento muy lento (hasta 20 días), requiriendo otros medios de cultivo, comoe s el caso del Löwenstein-Jensen, con colonias secas, esféricas, rugosas y de color blanco cremoso. Son aerobias estrictas.

Para su visualización, se utilizan tinciones específicas, como la de Ziehl-Nielsen o la de auramina (para una posterior visualización con inmunofluorescencia).

M. tuberculosis

El Mycobacterium tuberculosises un parásito intracelular, que pervive dentro de los macrófagos tras la fagocitosis. Debido a ello, tiende a formar granulomas, por la acumulación de sucesivas céululas gigantes multinucleadas para intentar fagocitar al microorganismo. La activación enzimática de los macrófagos provoca, a largo plazo, la llegada de nuevos tipos celulares a la región inflamada. Las células epiteloides engloban a los macrófagos formando un tejido que puede necrosarse o calcificarse, con un caseum central que caracteriza a los granulomas tuberculosos.

Características:
Ácido- alcohol resistente.
Aerobia estricta (preferencia por lóbulos superiores).
Crecimiento en ambientes oscuros, húmedos y fríos.
Sensible a la luz y al calor.
Reservorio natural: el hombre.
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La tuberculosis primaria consiste en la formación de lesiones granulomatosas calcificadas en el pulmón, principalmente en los lóbulos superiores. De ahí, la infección puede extenderse a ganglios hiliares, que, si se calcifican, forman junto con los granulomas los llamados Complejos de Gohn (foco neumónico + adenopatía hiliar). Es típico el derrame pleural en tuberculosis primaria.


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Tuberculosis postprimaria: 60% se produce por reactivación y el 40 % por reinfección. Son típicas las lesiones cavitarias en los lóbulos superiores y la diseminación broncógena a campos inferiores. El derrame pleural no es característico de la tuberculosis postprimaria.

De ahí, la infección puede diseminarse, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, por vía hematógena, formando la llamada tuberculosis miliar (granulomas diminutos en múltiples órganos, sobre todo en el hígado); o puede reactivarse tras varios años de latencia, formando lesiones destructivas por diseminación local.

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El diagnóstico de sospecha es clínico y radiológico: la presencia de clínica compatible junto con imágenes radiológicas que puedan sugerir granulomas orienta hacia la tuberculosis. La confirmación se realiza por la prueba de la tuberculina (PPD: derivado proteico purificado) . Tras la inyección de un derivado purificado de antígeno de M. tuberculosis se palpa la posible induración que se pueda formar por reacción al antígeno. Una induración con un diámetro superior a 10 mm en inmunocompetentes se considera positiva (> 5 mm en caso de VIH+ y 15 mm en caso de pacientes vacunados). Como en pacientes vacunados con la BCG o poblaciones muy prevalentes la incidencia de falsos positivos es muy alta, se han diseñado otras pruebas, como el TSPOT TB o Quantiferon (valorando, por ejemplo, el interferón gamma).

También se puede confirmar la tuberculosis por cultivos (diagnóstico definitivo) o tinciones de esputo, o por técnicas de PCR.

Medios de cultivo:
Sólido (medio Löwenstein-Jensen): más utilizado, más barato. Crecimiento lento (2-3 semanas).
Líquido: más rápido pero con más contaminación.
Los medios de cultivo tienen mayor sensibilidad que la baciloscopia y aseguran certeza en el diagnóstico. Son además imprescindibles para la identificación y el antibiograma.
Baciloscopia directa (BK en el esputo):
1. Tinción Ziehl Neelsen (ácidos micólicos)
Sencilla, rápida y de bajo coste. Baciloscopia negativa no descarta infección pero una positiva prácticamente la confirma y es indicación de comenzar el tratamiento.
Moderada sensibilidad y elevada especificidad.
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2. Tinción auramina (fluoresceína).
Más rápida pero debe ser confirmada con Ziehl-Neelsen.

El tratamiento de la tuberculosis se hace siempre con una combinación de fármacos sinérgicos. Existen diferentes regímenes en función de la prevalencia, el estado general del paciente y las diferentes indicaciones y contraindicaciones de cada uno de los fármacos, pero los más usados son la rifampicina, la pirazinamida, la isoniazida y el etambutol. Como fármacos de segunda línea también se encuentran la estreptomicina y la cicloserina, entre otros.

Tratamiento de elección:
Duración de 6 meses. 2 meses Pirazinamida, isoniazida, rifampicina y etambutol y 4 meses isoniazida más rifampicina.
Tanto la pirazinamida como la rifampicina y la isoniazida pueden producir daño hepático (hepatitis). El etambutol no produce daño hepático pero puede provocar neuritis óptica. La estreptomicina puede producir ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Colonias de crecimiento rápido: Isoniazida.
Colonias de crecimiento intermedio: rifampicina.
Colonias de crecimiento lento: pirazinamida.
Colonias latentes: no cubre el tratamiento antibiótico.
Quimioprofilaxis:
El mayor riesgo de contraer la enfermedad en pacientes infectados está en los dos primeros años y en el tratamiento con anti-TNF.

La prevención se puede realizar mediante inmunización con la vacuna inactivada del BCG (Bacilo de Calmette-Guerin) en niños de poblaciones con alta incidencia de tuberculosis, o, en casos de poblaciones de riesgo en zonas no endémicas (lactantes de madres tuberculosas, silicóticos, inmunodeprimidos) con isoniazida durante 9 meses.

Prevención:
Evitar contacto.
Utilizar mascarillas.
Lavado de manos después de toser.
Ventilar.
Cubrirse al toser (pañuelos) evitar efecto aerosol.
Cumplir el tratamiento.
Profilaxis.

Tuberculosis Pulmonar extensa
Tuberculosis Pulmonar extensa

M. leprae

Bacilo de reservorio humano que se transmite por vapores nasales (inhalación), que es un parásito intracelular obligado que se replica en fagocitos mononucleares (histiocitos en la piel y células de Schwann en los nervios). No es una bacteria cultivable, y, por su clínica, podemos diferenciar dos formas de presentar la enfermedad:

  • Lepra tuberculoide, donde existe una fuerte reacción celular, presentando los pacientes un número escaso de lesiones localizadas con zonas de anestesia.

  • Lepra lepromatosa, con muy escasa respuesta inmune, produciendo lesiones diseminadas a lo largo de la piel, sobre todo en zonas cartilaginosas (orejas y nariz)

Es de diagnóstico eminentemente clínico, aunque se pueden extraer muestras de las zonas lesionadas, y, con la tinción de Ziehl-Nielsen, se podrán visualizar los bacilos.

El tratamiento consiste en la asociación de dapsona, rifampicina y, si hay fiebre, clofamizina (en lugar de la dapsona).

M.leprae
M.leprae

Efectos de M.leprae
Efectos de M.leprae

Micobacterias atípicas

Las diferentes micobacterias denominadas atípicas o no tuberculosas pueden clasificarse de la siguiente manera:

Clasificación de Runyon


-Fotocromógenas: producen un pigmento amarillo en presencia de luz (M. kansasii, M. ulcerans, M. marinum)
-Escotocromógenas: el pigmento amarillo es también producido en oscuridad (M. scrofulaceum)
-No cromógenas: no producen pigmentos (M. avium, M. intracellulare, M.xenopi)
-Crecedoras rápidas: crecen en menos de quince días, infectan sobre todo a piel y mucosas (M. chelonei, M. fortuitum)
M.avium
M.avium
Las micobacterias atípicas son patógenos oportunistas que se encuentran en el suelo, el agua, en la vegetación...Sólo afectan a inmunodeprimidos.

La clínica que producen es muy variada: desde formas pulmonares parecidas a la tuberculosis clásicas (que deben no obstante ser tratadas con otros fármacos como rifabutina o amikacina) hasta granulomas cutáneos (típicos de zonas colindantes a lagos en África, por ejemplo el M. ulcerans) o escrófula (ganglios inflamados que fistulizan al exterior).

También existen formas diseminadas, principalmente por el denominado Mycobacterium-avium complex (MAC), que aparece en enfermos de SIDA con un recuento de CD4+ menor de 200/mL.


Por lo general, se muestran sensibles a los macrólidos (claritromicina y azitromicina) y son resistentes a pirazinamida.


Forma Pulmonar:

M.kansaii, M.avium-intracellulare, M.xenopi

Son parecidas a TBC. Enfermedad pulmonar resistente, cavidades múltiples, fibrosis progresiva, síntomas leves. Pacientes con lesiones previas (Bronquitis Crónica).

Demostración significativa del agente.

Lesiones: cavitadas, apicales, y laterales (similar a TBC).
M.avium: bases pulmonares.

Tratamiento de M.kansaii: RIfampicina+Isoniazida+Etambutol.
Tratamiento de M.Avium-intracellulare: Claritromicina o Azitromicina+Etambutol+Rifabutina. En lugar de Rifabutina se podría dar Rifampicina, pero interacciona con el CYP450. Se puede valorar la asociación con Aminoglicósidos y Quinonlonas. Si fuese necesario---> CX TORÁCICA.
Tratamiento de M.Xenopi: Claritromicina o Azitromicina. Evitar siempre Piracinamida.

Formas ganglionares:

M.scrofulaceum: es una micobacteria escotocromógena.

Produce Linfadenitis cervical, con supuración.

Su tratamiento consta de Rifampicina 600mg/día/vo + INH 300 mg/día/vo 24 meses + amikacina 7,5 mg/Kg/12h/im o iv los 2 primeros meses. Como alternativa se puede usar la claritromicina o la cicloserina.

Formas cutáneas:

M.ulcerans y M.marinum: fotocromógenas.

M.ulcerans causa la ulcera de Buruli típica de África.

Se adquiere por contacto con agua de mar, piscinas o peceras (Marinum) o ríos y lagos (Ulceranas, en África, Oceanía y Sudamérica)

Forman granulomas en la piel y en las partes blandas.

Lugares:
M.ulcerans: partes inferiores; contacto con ríos y lagos.
M.marinum: partes superiores; piscinas, peces. Afecta piel y tendones.

Formas diseminadas:

M.avium-intracellulare, MAC, Bacilo de Battey > No cromógenas.

Ausencia de granulomas. Sobre todo pacientes VIH+(CD4<100)

Diseminación de MAC por todos los órganos: Hígado, médula ósea, tubo digestivo...

Fiebre sin foco claro, anemia, deterioro general, poliadenopatías, dolor abdominal, diarreas, aumento de la FA, cultivo positivo.

Micobacterias de Crecimiento Rápido:

1)M.chelonei:

Puede infectar prótesis biológicas.

Puede producir cuadro pulmonar similar a TBC y también formas cutáneas (piel, tendones).

Tratamiento: Macrólidos

2)M.fortuitum:

Granulomas en zonas de inoculación cutánea. Cuadro pulmonar similar a la TBC.

Tratamiento: Amikacina+Cefoxitina (4 a 8 semanas)

Participó:Andrés Suárez Velázquez (2010-2011)

Gerardo Díaz Quirós, Juan Valdés Bécares 2011/2012